Quando há uma degeneração dos neurônios motores (inferiores da medula e do tronco encefálico e superiores que se projetam nos tratos corticoespinais), os estímulos para os músculos por eles inervados não são efetivados, levando a uma fraqueza muscular secundária.
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença rara e, segunda a SAS/MS (Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde), a incidência estimada é de 1 a 2,5 indivíduos portadores para cada 100.000
habitantes/ano, com uma prevalência de 2,5 a 8,5 por 100.000 habitantes.
Pesquisas afirmam que a doença ocorre mais em homens e pessoas da raça branca, além de pessoas com mais de 50 anos.
Há um grupo que apresenta padrão familiar, de modo que 5-10% dos casos totais são familiais, sendo a maior parte das vezes com herança dominante.
Alguns grupos de risco podem ser destacados, sendo eles: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade física intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecânico.
CLÍNICA
O primeiro sintoma é a fraqueza muscular das mãos. A fraqueza caracteriza-se por ser progressiva e começar nas extremidades. Normalmente acomete apenas um lado do corpo.
Os músculos (ou grupos musculares) que deixaram de ser inervados passam a sofrer atrofia por falta de estimulação nervosa. Além da fraqueza, outros sintomas podem ser apresentados, como: fasciculação (tremor dos músculos), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade, diminuição da sensibilidade e cãibras.
Geralmente as manifestações de fraqueza iniciam-se nos membros superiores, eventualmente nos inferiores.
A ELA recebe denominações especiais conforme são afetados os neurônios, por exemplo:
- atrofia muscular progressiva: quando o envolvimento do neurônio motor inferior predomina;
- paralisia bulbar progressiva: quando há degeneração rápida dos núcleos motores dos nervos cranianos do tronco encefálico baixo
A clínica mais grave é apresentada quando há paralisia bulbar progressiva, atingindo a língua e a glote. O paciente deixa de falar e deglutir, dificultando a nutrição, o paciente perde peso rapidamente.
Outras manifestações clínicas ficam na dependência de quais neurônios são acometidos e quais músculos serão atingidos pela esclerose.
HISTÓRIA
Sir Charles Bell, anatomista e cirurgião britânico, retratou em meados de 1830 uma doença que causava paralisia progressiva dos membros e da língua. Porém, apenas em 1853 foi relatado o primeiro caso reconhecível de ELA: o de Prosper Laconte, dono de um circo francês. Em 1869, os médicos franceses Joffroy e Jean-Martin Charcot fizeram a descrição da doença, com suas características essenciais.
Em 1933, Dr. Brain introduziu o termo "doença do neurônio motor" (DNM) para todas essas doenças que resultavam no acometimento progressivo dos neurônios motores, aparentemente distintas. Seis anos depois, o Dr. Brain e o Dr. Walton consideraram DNM e ELA sinônimos.
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| Stephen Hawking, físico teórico e cosmólogo britânico, consagrado cientista da atualidade, portador de ELA. Fonte: Wikipédia |
PATOGÊNESE
A patogenia da ELA ainda não é compreendida, apesar de descobertas inúmeras associações genéticas. A mutação da SOD1 (como será explicada mais adiante) sugeria que a doença possui ligação com uma deficiência na eliminação de radicais livres (função dessa enzima), porém as pesquisas não conseguiram provar essa hipótese. Atualmente, a explicação mais aceita é que a proteína SOD1 assume uma conformação anormal, o que desencadeia uma reação de lesão, danificando os neurônios motores. Células não-neuronais (como células da glia) também podem apresentar a mutação e contribuir para a doença. Alguns mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento da ELA, como alterações no transporte axonal, aumento dos níveis de glutamato (que é tóxico em determinadas quantidades), anormalidades de neurofilamentos e agregação de outras proteínas do Sistema Nervoso.
MACROSCOPIA
As raízes espinhais anteriores são finas e, no cérebro, o giro precentral pode apresentar-se também atrófico (em casos graves).
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| As raizes atróficas correspondentes aos neurônios motores podem ser observadas na medula acima. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuela1.html |
MICROSCOPIA
A microscopia da medula espinhal apresenta redução do número de neurônios do corno anterior, com perda das raízes mielinizadas anteriores e gliose reativa (é o indicador histopatológico mais importante de lesão do SNC, sendo caracterizada tanto pela hipertrofia quanto pela hiperplasia das células da glia). Achados semelhantes podem ser visualizados nos núcleos dos nervos cranianos hipoglosso, ambíguo e motor do trigêmeo. Em havendo degeneração dos neurônios motores superiores, é percebida perda de volume nos cortes histológicos dos tratos corticoespinais, bem como ausência de fibras mielinizadas.
Atrofia neurogênica pode ser visualizadas em fibras musculares que são inervadas pelos neurônios motores inferiores degradados.
Os neurônios remanescentes nas regiões afetadas (de portadores de ELA) frequentemente contém inclusões PAS-positivas (no citoplasma): são os corpúsculos de Bunina.
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| Atrofia de neurônios da medula espinhas, observados à direita. Compare com o neurônio normal, visualizado no centro da porção esquerda da figura. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html |
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| Gliose caracterizada por astrócitos fibróticos, observada como reação na ELA. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html |
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| O corte histoçógico apresenta fibras musculares normais e atróficas, mostrando a redução que estas apresentam devido a ausência de estímulo nervoso. Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html |
DIAGNÓSTICO
Os critérios de “El Escorial” estabelecem maneiras de se diagnosticar a doença, que são apresentadas no quadro que segue:
CITOGENÉTICA E GENÉTICA
Os casos familiais têm ¼ dos casos associados a mutação no gene que codifica a cobre-zinco superóxido dismutase (SOD1), localizado no cromossomo 21. Essa mutação confere uma rápida progressão à doença, mas não afeta comumente os neurônios superiores e é resultado da substituição de uma alanina por uma valina na posição 4. Outros “loci” foram rastreados, porém poucos foram relacionados à uma parcela tão grande como a mutação da SOD1.
PROGNÓSTICO
A doença evolui envolvendo os músculos respiratórios, o que favorece o desenvolvimento de infecções pulmonares e obriga o indivíduo a utilizar aparelhos para respiração mecânica.
Em geral, o prognóstico é de 3 a 4 anos de vida. Nos indivíduos com paralisia bulbar progressiva, que é uma forma mais agressiva, a média de sobrevida é de 1 a 2 anos.
REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 8ª Edição, 2009
2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Esclerose Lateral Amiotrófica (SAS/MS): http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_e16_01.pdf
3. http://www.tudosobreela.com.br
Audinne Ferreira e Silva
Acadêmica de Medicina
Liga de Patologia
Universidade Federal do Ceará
VALIOSO CONTEÚDO GOSTEI.
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