VASCULITES

 
CARACTERÍSTICAS GERAIS
      O termo vasculite é geral para inflamação das paredes dos vasos. Apresentam quadro clínico diverso, contudo, pelo caráter inflamatório de suas condições, febre, mal-estar e perda de peso são recorrentes. Ao longo do tempo, houve várias tentativas de classificação, com sucesso variável. A classificação mais utilizada partiu da observação de que várias das vasculites tendem a afetar apenas vasos de tamanhos específicos ou certos leitos vasculares. Existem dois tipos de vasculites, a infecciosa e a não infecciosa.

VASCULITES INFECCIOSAS
     Nessa categoria de vasculites, o mecanismo básico responsável pela patogênese é a inflamação da parede vascular por agente infeccioso, existindo quatro causas principais: invasão direta da parede vascular por microorganismos (como no caso de algumas bactérias e fungos Aspergillus e Mucor), invasão vascular como manifestação secundária a uma infecção tecidual localizada (pneumonia bacteriana, p.ex.), semeadura hematogênica em casos de sepse ou embolização por sepse nos casos de endocardite bacteriana.
     Tendo em vista as principais causas, é possível traçar um roteiro básico seguido pelas vasculites infecciosas. Primeiramente, ocorre a infecção vascular. Nesse processo inflamatório, existe, entre outras coisas, o enfraquecimento da parede vascular, favorecendo o aparecimento de aneurismas. O caráter infeccioso define um tipo especial de aneurisma, o “aneurisma micótico”.  Outra possibilidade é que a alteração no fluxo sanguíneo predisponha a eventos de trombose e infarto.
Vale lembrar que infecções podem induzir vasculites não-infecciosas.

VASCULITES NÃO-INFECCIOSAS
      Essa categoria é dominada pro processos de inflamação imunomediada, em que os principais mecanismos são:
        • Associação com imunocomplexos: por deposição dessas partículas, desencadeando o processo inflamatório.
        • Meio de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): direcionados para antimieloperoxidase do lisossomo (p-ANCA) ou para antiproteinase-3 dos grânulos neutrofílicos (c-ANCA). São importantes marcadores da atividade inflamatória.
        • Anticorpos anticélulas endoteliais.

Dentre as vasculites não-infecciosas, temos:

•  ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES:

    - Caracteriza-se por ser uma inflamação crônica granulomatosa, acometendo desde grande artérias até pequenas. Os principais alvos são as artérias temporal, vertebral e oftálmica. A clínica, além dos sintomas vagos e constitucionais, incluem dor facial ou cefaleia intensa (no acometimento da a.temporal) e diplopia ou perda visual (no acometimento da a.oftálmica).
    - Patogenia: ainda é incerta, mas acredita-se em uma resposta mediada por células T direcionada contra antígenos desconhecidos (da parede do vaso). Além disso, provavelmente há contribuição de citocinas pró-inflamatórias e humorais via anticorpo anticélula endotelial.
    - Morfologia: há espessamento nodular da íntima, predominando inflamação granulomatosa clássica, com infiltrado de células T e macrófagos, com fragmentação da lâmina elástica. As lesões não são contínuas ao longo do vaso.

 

• ARTERITE DE TAKAYASU

    - É uma vasculite granulomatosa de vasos de grande e médio calibre caracterizada, principalmente por um espessamento fibroso transmural do arco aórtico e dos grandes vasos. Por esse motivo, é comum a ocorrência de distúrbios oculares e enfraquecimento do pulso nas extremidades superiores. Além disso, a clínica dessa condição também pode incluir: hipertensão pulmonar (no acometimento da artéria pulmonar), claudicação de membros inferiores (acometimento da aorta distal) e hipertensão sistêmica (no acometimento das artérias renais).
    - Morfologia: há espessamento irregular da parede e hiperplasia da íntima, podendo haver estreitamento do lúmen e uma apresentação histológica que varie  de infiltrado mononuclear da adventícia a um inflamação mononuclear e granulomatosa, com presença de células gigantes e necrose focal. A evolução  da doença pode ocorrer com infiltrado crônico misto e com cicatrizes colagenosas. 

Fotografia macroscópica de dois cortes transversais de artérias carótidas.

• POLIARTERITE NODOSA

    - É uma vasculite sistêmica de artérias musculares de pequeno e médio calibre. A causa de tal condição ainda é desconhecida, em que a principal hipótese gira em torno de uma inflamação mediada por imunocomplexos. Há que se destacar também a predileção pelo envolvimento dos vasos renais e viscerais. Esse fato tem importância clínica, pois, além dos sintomas vagos, essa vasculite também pode cursar com hipertensão ou com dor abdominal e melena, dependendo do vaso acometido.
    - Morfologia: presença de inflamação necrosante transmural segmentar, onde as lesões afetam apenas parte da circunferência do vaso. A inflamação na parede do vaso pode levar ao enfraquecimento da parede do mesmo, havendo risco da formação de aneurisma ou da ruptura. Em um estágio inicial, há imflamação transmural (infiltrado misto) e necrose fibrinoide. Mais tarde, há substituição por espessamento fibroso. Vale lembrar que uma característica da poliarterite nodosa é a coexistência dos diferentes estágios de atividade, o que sugere agressões constantes e recorrentes. 

Coexistência de vários estágios de atividade da doença

• DOENÇA DE KAWASAKI

    - Arterite que afeta grandes, médios e pequenos vasos, sendo a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças. Nessa condição, existe predileção pelo acometimento das artérias coronárias. O espectro da apresentação clínica da Doença de Kawasaki é bastante amplo, incluindo: eritema e erosão das conjuntivas orais, edema de mãos e pés, eritema das palmas e das plantas, rash descamativo e linfadenopatia cervical.
    - Patogenia: baseia-se numa reação de hipersensibilidade tardia, em que células T reagem contra um antígeno ainda desconhecido. Isso levaria  a produção de citocinas e ativação de macrófago e células B policlonais, culminando na formação de autoanticorpos contra células endoteliais e células musculares lisas.
    - Morfologia: caracterizada por pronunciada inflamação, podendo haver espessamento da íntima que leve a obstrução da luz do vaso.  Em geral, a necrose fibrinóide é menos evidente.

• POLIANGIITE MICROSCÓPICA

    - Vasculite necrosante que geralmente afeta capilares e casos de pequeno calibre. Ao contrário da poliarterite nodosa, as lesões apresentam-se em um mesmo estágio, levando a conclusão de que teriam a mesma idade. Pode acometer vários locais, porém há destaque para pulmões e rins, pois a capilarite pulmonar e a glomerulonefrite necrosante são particularmente comuns. O espectro clínico também é bem amplo, podendo-se citar: hemoptise, hematúria e proteinúria, dor ou sangramento intestinal, dor ou fraqueza muscular e púrpura palpável.
    - Patogenia: em alguns casos, atribui-se a um resposta dos anticorpos aos antígenos como drogas (penicilina, p.ex.), microorganismos (estreptococos, p.ex.) ou proteínas heterólogas ou tumorais, o que levaria a deposição de imunocomplexos. Contudo, o fato da lesão ser pauci-imune (possuir pouca quantidade de imunoglobulina) contribui para que essa hipótese ficasse um tanto quanto desacreditada, havendo uma maior implicação dos MPO-ANCA (ou chamados de p-ANCA) na causa dessas lesões. Nesse caso, recrutamento e ativação de neutrófilos em determinado leito vascular seriam os definidores da doença.
    - Morfologia: observa-se necrose fibrinóide segmentar da média, com ausência de granuloma (diferenciando-a de outras vasculites), neutrófilos infiltrativos e fragmentados (vasculite leucocitoblástica) e baixa quantidade de imunoglobulina (lesão pauci-imune).

• GRANULOMATOSE DE WEGENER

    - É uma vasculite necrosante caracteriza pela tríade: granulomas necrosantes agudos do trato respiratório, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal. A Apresentação clínica inclui: pneumonite persistente com infiltrado nodular, sinusite crônica, ulcerações da mucosa nasofaríngea, rashes, dores articulares e musculares e neurite.
    - Patogenia: está associada a reação de hipersensibilidade mediada por células T, podendo estar ligada a um agente ambiental ou a um agente infeccioso. O c-ANCA está presente em 95% das lesões e serve como um importante marcador da atividade da doença.
    - Morfologia: observam-se granulomas com necrose central e vasculite, zona de proliferação fibroblástica com células gigantes e infiltrado leucocítico. Os granulomas podem coalescer. Quanto a glomerulonefrite, apresenta-se com necrose focal no estágio inicial e com necrose difusa e proliferação de células parietais no estágio avançado.

• OUTRAS VASCULITES

    - CHURG-STRAUSS: vasculite necrosante de pequenos vasos associadas a fênomenos alérgicos, p-ANCA+.
    - DOENÇA DE BUERGUER: inflamação segmentar trombosante aguda e crônica de artérias de pequeno e médio calibre.
    - ASSOCIADAS A OUTROS TRANSTORNOS (LES, artrite reumatoide).





 REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição, 2010. Ed. Elsevier 

Rodrigo da Ponte Barbosa

Acadêmico de Medicina

Liga de Patologia
Universidade Federal do Ceará