GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GISTs)

INTRODUÇÃO

Os GISTs são tumores raros. Respondem por 0,3% de todas neoplasias gastrointestinais e por 5,7% dos sarcomas. Em contrapartida, representam 80% dos tumores mesenquimais do trato gastrointestinal (TGI). Ocorrem, predominantemente, em indivíduos de meia idade (média em torno de 60 anos), sendo infreqüente a ocorrência em idades extremas. Podem ter origem em todo trato gastrointestinal, sendo mais comuns no estômago (70%), seguido pelo intestino delgado (20% a 30%), intestino grosso (10%) e outros locais da cavidade abdominal (5%).

Com o advento das técnicas de imunoistoquímica, está se conhecendo um pouco mais sobre os GISTs. Eles parecem se originar das células intersticiais de Cajal (controlam o peristaltismo do TGI). Aproximadamente 95% do GISTs se coram com anticorpos contra o c-KIT (coloração imunoistoquímica).

Atualmente, os GISTs vêm sendo classificados de acordo com o potencial de malignidade, sendo evitado o termo "benigno" para designar o tumor. A tabela abaixo dá uma dessa nova classificação:

Fonte: http://www.sbcp.org.br/revista/nbr234/P244_255.htm

MACROSCOPIA

As fotos abaixo são de um GIST com alto potencial de malginidade (maior que 10cm). Em geral, os tumores podem se projetar para a luz da víscera ou para o lado seroso da mesma. A superfície de corte se mostra brancacenta. Ela pode variar de macia a firme e, comumente, pode apresentar hemorragias, necrose ou formações císticas.

Figura 1 - GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 2 - Visão endoscópica de um GIST do TGI. Fonte: http://pathologyoutlines.com


Figura 3 - GIST após excisão cirúrgica. Fonte: http://pathologyoutlines.com


Figura 4 - GIST: observe a relação íntima com a parede de uma porção de intestino. Fonte: Fotos do Acervo da Faculdade de Medicina da UFC.

Figura 5 - Superfície de corte do GIST mostrado acima. Observe as áreas de necrose e hemorragia. Fonte: Fotos do Acervo da Faculdade de Medicina da UFC.

MICROSCOPIA

O aspeto microscópico é de células fusiformes, de células epitelióides ou de uma mistura de ambas. A maioria dos tumores é muito celular e o índice mitótico é variável. A confirmação diagnóstica é feita por coloração imunoistoquímica, demonstrando positividade do c-KIT (CD 117).

Figura 6 - Corte histológico de um menor aumento de um GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 7 - Maior aumento de um GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 8 - Comparação de padrões histológicos de diferentes tumores estromais. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 9 - Positividade de c-KIT em GIST, confirmando o diagnóstico. Fonte: http://pathologyoutlines.com

DESAFIO...

De quem é a foto abaixo e qual a sua relação com os GISTs?



REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 2005. Editora Elsevier
2. http://pathologyoutlines.com
3. http://www.sbcp.org.br/revista/nbr234/P244_255.htm

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina - UFC
Liga de Patoogia

LEIOMIOMAS

INTRODUÇÃO

Os miomas (leiomiomas ou fibróides) uterinos são neoplasias benignas do útero presentes em aproximadamente 75% das mulheres em idade reprodutiva. 40% desses tumores apresentam algum tipo de alteração cromossômica. Os principais cromossomos envolvidos são o 7, o 12 e o 14.

MACROSCOPIA

Os fibróides têm um aspecto macroscópico cinza-esbranquiçado, como visualizado nas figuras. Aos cortes transversais, apresentam consistência firme e nítida delimitação, sendo geralmente arredondados.

Observa-se também um padrão espiralado (feixes de músculo liso) e nos miomas grandes podem aparecer áreas de amolecimento avermelhadas (degeneração vermelha).

Figura 1 - Fibróide uterino com degeneração vermelha. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Apesar de serem encontrados, na maioria das vezes, no corpo e no fundo do útero, podem estar presentes no istmo, no colo e nos ligamentos uterinos. Os leiomiomas uterinos podem estar em qualquer camada do útero, sendo classificados como intramurais (no miométrio), submucosos (logo abaixo do endométrio) e subserosos (embaixo da serosa).

Figura 2 - Esquema mostrando a distribuição dos fibróides no útero. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Figura 3 - Grande mioma submucoso. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Figura 4 - Miomas submucosos, subserosos e intramurais. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

MICROSCOPIA

São visualizados feixes espiralados de células musculares lisas bem diferenciadas (padrão fusiforme), com núcleos ovalados e bem semelhantes às do miométrio normal. São raras as figuras de mitose. Existem variantes benignas dos leiomiomas: leiomioma atípico (simplástico) – possui atipia celular e células gigantes; e leiomioma celular. Ambos com baixo índice mitótico.

Figuras 5 e 6 - Cortes histológicos mostrando feixes de musculos lisos organizados, semelhantes ao miométrio normal, configurando o diagnóstico de leiomioma uterino. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

CURIOSIDADE

E quem disse que tumores benignos não metastatizam? Existem duas variantes dos miomas muito raras: o leiomioma benigno metastatizante, que se propaga por via hematogênica principalmente para os pulmões e a leiomiomatose peritoneal disseminada, que se caracteriza por inúmeros nódulos no peritônio. Contudo, ambas são benignas.

REFERÊNCIAS

1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 2005. Editora Elsevier
2. http://pathologyoutlines.com/
3. http://www.appai.org.br/jornal_educar/Jornal24/saude/utero.htm
4. http://kleky29rs.blogspot.com/2010/04/doencas-do-utero.html
5. http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/utero/irrigacao.htm

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina - UFC
Liga de Patologia

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG)

INTRODUÇÃO

A Doença Trofoblástica Gestacional abrange um espectro de patologias associadas à gravidez. Didaticamente, podemos dividi-la em quatro modalidades:
• Mola hidatiforme (parcial ou completa)
• Mola invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico de sítio placentário

1 - MOLA HIDATIFORME

Essa afecção se caracteriza pela formação de cistos nas vilosidades coriônicas, além de proliferação trofoblástica variada. A mola tem potencial de evoluir para coriocarcinoma.
Em geral, a paciente se encontra entre o 4º e 5º mês de gravidez e procura a emergência com sangramento transvaginal e com o útero muitas vezes maior do que o esperado para a idade gestacional. A distribuição dessa patologia no grupo de grávidas é bimodal, sendo maior a incidência nas adolescentes e nas parturientes acima de 40 anos.
Histologicamente e citogeneticamente podemos classificar a mola hidatiforme em incompleta (parcial) ou completa (clássica):
1. Mola Parcial: somente algumas vilosidades estão edemaciadas e a proliferação trofoblástica é focal e mínima, limitada ao sinciciotrofoblasto. O cariótipo é triplóide e o embrião é viável, podendo ser visualizadas partes fetais.

Figura 1 - Mola Parcial: observe o embrião formado e a placenta com vesículas esparsas. Fonte: http://centrontg.org/informacionpacientes/pac2.html

Figura 2 - Corte histológico mostrando vilos normais e vilosidades hidrópicas, evidenciando uma mola parcial. Fonte: http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC067.html

2. Mola Clássica: todas as vilosidades estão edemaciadas e a proliferação trofoblástica é difusa, tanto do sinciciotrofoblasto quanto do citotrofoblasto. O cariótipo é diplóide e não há desenvolvimento embrionário. Tem maior potencial de malignização.

Figura 3 - Mola clássica. Fonte: http://pathologyoutlines.com/placenta.html

Figura 4 - Corte histológico de mola clássica. Fonte: http://pathologyoutlines.com/placenta.html

2 - MOLA INVASIVA

É aquela que tem a capacidade de invadir e algumas vezes perfurar a parede uterina. Morfologicamente, há invasão do miométrio pelas vilosidades hidrópicas e proliferação trofoblástica difusa. A mola invasiva pode progredir e se disseminar localmente em paramétrios ou à distância, atingindo pulmões e fígado. Felizmente, esses implantes não se comportam como metástases verdadeiras.
A mola invasiva responde bem à quimioterapia, contudo sua evolução pode ser catastrófica, levando à perfuração uterina e conseqüentemente à histerectomia terapêutica.

Figura 5 - Aspecto macroscópico da mola invasiva. Fonte: http://www.paully.co.uk/hmole-chorio/site/medics_information_histopathology.html

Figura 6 - Corte histológico de mola invasiva. Veja as vilosidades corionicas invadindo a parede uterina. Fonte: http://www.paully.co.uk/hmole-chorio/site/medics_information_histopathology.html

3 - CORIOCARCINOMA

Neoplasia epitelial maligna de células trofoblásticas que se origina de qualquer forma de gravidez normal ou anormal. Trata-se de tumor altamente invasivo e gerador de muitas metástases, entretanto responde bem à quimioterapia.
É precedido por algumas condições como molas hidatiformes (50%), abortamentos prévios (25%), gravidezes normais (22%), quando é chamado de coriocarcinoma intraplacentário, e outras condições (3%), como gravidezes ectópicas e teratomas genitais e extragenitais.
Morfologicamente, o tumor é mole, carnoso e amarelado, com áreas císticas, necróticas e hemorrágicas. A histologia mostra uma neoplasia epitelial sem formação de vilosidades coriônicas e com proliferação anormal do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. Muitas vezes, há anaplasia e mitoses atípicas. Freqüentemente, o tumor metastiza para pulmões, fígado, cérebro e medula óssea, tendo desfecho fatal em muitos casos.

Figura 7 - Coriocarcinoma. Observe a invasão da parede uterina. Fonte: http://museum.med.monash.edu.au/spec/index.cfm?spec=S3U3

Figura 8 - Corte histológico de coricarcinoma mostrando necrose, hemorragia e invasão do miométrio. Não se observam vilosidades coriônicas. Fonte: http://pathologyoutlines.com/placenta.html

Figura 9 - Corte histológico em maior aumento mostrando o contraste entre as células do sinciciotrofoblasto (citoplasma bastante eosinofílico e muitos núcleos) e do citotrofoblasto (células individuais com citoplasma granular). Fonte: http://pathologyoutlines.com/placenta.html

4 - TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍTIO PLACENTÁRIO (TTSP)

São tumores originados dos trofoblastos intermediários, que compõem o trofoblasto do sítio placentário e o sítio placentário residual (nódulo do sítio de implantação) após a gravidez.
Os TTSP constituem menos de 2% das neoplasias trofoblásticas gestacionais. São compostos por células poligonais que invadem o endométrio. Condições predisponentes são: gravidez normal (50%), abortamento espontâneo (15%) e mola hidatiforme (20%).

Figura 10 - Aspecto macroscópico de um TTSP. Fonte: http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675%2806%2970463-6

Figura 10 - Aspecto microscópico de um TTSP. Fonte: http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675%2806%2970463-6

PROGNÓSTICO

Em geral, o prognóstico desses tumores é bom já que respondem bem à quimioterapia, exceto nos casos avançados e com múltiplas metástases, o que indica um prognóstico muitas vezes fatal.

REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 2005. Editora Elsevier.
2. http://centrontg.org/informacionpacientes/pac2.html

3. http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC067.html
4. http://pathologyoutlines.com/placenta.html
5. http://www.paully.co.uk/hmole-chorio/site/medics_information_histopathology.html
6. http://museum.med.monash.edu.au/spec/index.cfm?spec=S3U3
7. http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675%2806%2970463-6

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina - UFC
Liga de Patologia

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Dos tumores que acometem o estomago, aproximadamente 95% revelam-se malignos; destes, uma esmagadora maioria classificam-se como adenocarcinoma. Os demais são principalmente linfomas (3%) e leiomiossarcomas (1%) [MELO et al., 2010]. Apesar de conhecido desde a antiguidade, o câncer gástrico (CG) só se apresentou como entidade clinica distinta a partir do século XIX, quando Cruveillier, em 1830, relatou as diferenças entre ulceras benignas e malignas [CRUVEILLIER, 1842]. A partir da década de 30 do século passado, tem havido uma queda na incidência de CG em vários países, principalmente nos mais industrializados [HOWSON; HIYAMA; WYNDER, 1986].

Epidemiologia
O adenocarcinoma gástrico constitui umas das mais freqüentes malignidades a nível mundial e revela-se a segunda causa de morte por câncer. Nesse contexto, o Brasil aparece como um dos países considerados de alta incidência, principalmente nas regiões sudeste e nordeste [NEVES FILHO et al., 2010]. A incidência dessa neoplasia varia muito, sendo particularmente alta em países como Japão, China, Chile e Portugal e quatro a seis vezes menos comum nos Estados Unidos, Canadá e Franca. Apresenta-se mais em grupos socioeconômicos mais baixos e exibe uma relação homem/mulher de aproximadamente 2/1 [KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005].

Classificação
Os dois sistemas de classificações do CG mais usados de acordo com critérios microscópicos são aquele da OMS e o histopatológico de Lauren [KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005] [LAUREN, 1965]. Em 1965, Lauren subdividiu o adenocarcinoma gástrico em tipo intestinal (tumores volumosos, diferenciados, de estrutura histológica glandular) e difuso (infiltrativos, indiferenciados e de células pouco coesas) [LAUREN, 1965]. O sistema proposto pela OMS vem sendo usado desde 1977, sendo bem aceito por ser simples, classificando os tumores somente com base em critérios histológicos [KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005].

Macroscopicamente, usa-se, principalmente, a classificação de Borrmann [BORRMANN et al., 1926].

Carcinogênese
    Os fatores envolvidos no desenvolvimento do CG variam, principalmente, de acordo com o tipo histológico segundo a classificação de Lauren e com a região anatômica de acometimento do tumor (se cárdia ou não-cárdia) (ver tabela 3) [CREW; NEUGUT, 2006], [KAMANGAR et al., 2006] . Evidências epidemiológicas apontam o subtipo difuso como de caráter mais hereditário; os fatores de risco envolvidos na patogênese deste histotipo, entretanto, permanecem desconhecidos. Os tumores de classificação intestinal estão relacionados ao desenvolvimento de gastrite atrofica com posterior metaplasia intestinal e displasia como lesões precursoras. [MELO et al., 2010], [CORREA, 1992] Fatores dietéticos, infecção por Helicobacter pylori, tabagismo e obesidade são reconhecidamente os principais fatores de risco para a carcinogênese gástrica [CREW; NEUGUT, 2006].

Biologia Molecular
    Dentre as alterações genéticas descritas em CG, destaca-se a ativação dos oncogenes c-met, k-sam e c-erb. Mutações em APC tendem a ser mais freqüentes no subtipo intestinal, assim como a instabilidade de microssatélites [FERRASI et al., 2010]. Genes supressores de tumor encontram-se freqüentemente alterados, como mutação de p53 e metilação de CDKN2A, resultando em não-expressão da proteína p16 [LIMA et al., 2010], [ALVES et al., 2010]. A perda da coesão celular observada no subtipo difuso reflete redução ou perda da molécula de adesão E-caderina [GUIFORD et al., 1998].

Helicobacter pylori
    H. pylori é um bacilo flagelado que coloniza a mucosa gástrica, cuja infecção desencadeia um processo inflamatório crônico, podendo levar ao desenvolvimento de lesões pré-malignas, como gastrite atrofica num estado de hipocloridria, e CG (cascata de Correa) [CORREA, 1992]. As alterações seqüenciais dependem tanto da presença de cepas bacterianas mais virulentas quanto da resposta imune organizada pelo hospedeiro. Dentre os fatores de virulência mais estudados, destaca-se a presença do gene cagA, codificador de proteína citotóxica homônima, e de variações alélicas do gene vacA, como a forma s1m1, codificador de proteína vacuolizante [ATHERTON, 1998]. Esse microorganismo foi considerado pela OMS como agente carcinogênico do tipo I, ou seja, capaz de levar a transformação maligna per se [KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005].

Dieta
    Alimentos preservados pelo sal e nitritos encontrados em alimentos defumados são potencialmente carcinogênicos. Consumo de comida salgada pode aumentar o risco de infecção por H. pylori e age sinergicamente para a promoção de CG. Em modelos animais, a ingestão de sal é conhecida causa de gastrite e acentua os efeitos da carcinogênese gástrica [CREW; NEUGUT, 2006]. O declínio mundial da incidência de adenocarcinoma gástrico pode ser atribuído ao advento da refrigeração, o qual diminuiu vertiginosamente o consumo de alimentos preservados no sal e aumentou o consumo de frutas e vegetais frescos [MELO et al., 2010], [CREW; NEUGUT, 2006]. Esse fato é corroborado pela diminuição do CG em países desenvolvidos, onde o uso da refrigeração e bem disseminado; no Japão, em contra-partida, as altas taxas de incidência dessa neoplasia são atribuídas ao consumo tradicional de alimentos defumados [MELO et al., 2010].

Tabela 3 – Epidemiologia do CG de acordo com sitio anatômico de acometimento

Macroscopia
BORRMANN1

Tumor polipóide (Borrmann I) [STEWART; COOKE, 2004]

BORRMANN2

Tumor ulcerado superficial (Borrmann II) [http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/stom-a/map.map?70,561]

BORRMANN3

Tumor ulcerado infiltrado (Borrmann III) [STEWART; COOKE, 2004]

BORRMANN4

Tumor infiltrativo – linite plástica (Borrmann IV) [STEWART; COOKE, 2004]

Microscopia
Tipo Intestinal de Lauren
- Observar formação glandular e bem diferenciada. Note projeção papilar de algumas glândulas, com necrose nos lumens freqüentemente presente.
Lauren1

[http://oac.med.jhmi.edu/Pathology/GI/Stomach/265A_Full.html]

 Tipo Difuso de Lauren
- Observar ausência de formação glandular. Há uma perda da coesão celular e um aspecto indiferenciado. Note a presença de células em anel de sinete apontada pelas setas.
Lauren2

[http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/McPath/GICD/images/Stomach/l/stomach23.jpg]

Referências
- MELO, JUS et al. NEOPLASIAS DE ESTOMAGO In: REGADAS et al. Fundamentos da Cirurgia Digestiva. Fortaleza, Edições UFC. 2010.
- CRUVEILLIER, J. Considerations generales sur les ulcerations folliculaires de l’estomac. In: Atlas d’Anatomie Pathologic. Paris: Bailliere, 1842.
- HOWSON, CP; HIYAMA, T; WYNDER, EL. The decline in gastric cancer: epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev, v. 8, p. 1-27, 1986.
- NEVES FILHO, EH et al. MTHFR C677T polymorphism and differential methylation status in gastric cancer: an association with Helicobacter pylori infection. Virchows Archiv, v. 457, n. 6, 2010.
- KUMAR, V; ABBAS, AK; FAUSTO, N. Bases patológicas das doenças. Rio de Janeiro, Elsevier. 2005.
- LAUREN, P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma – na attempt at a histoclinical classification. Acta Pathol Microbiol Scan, 1965, v.64, p. 31-49.
- BORRMANN, R. Geschwuelste des magens. In: HENKE, F.; LUBARSCH, O. Handbuch der speziellen. Pathologischen anatomy und histology. Springer. Berlin 1926, p. 864-71.
- CREW, KD; NEUGUT AI. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol, v. 12, n. 3, p. 354-62, 2006.
- KAMANGAR, F et al. Opposing risks of gastric cardia and noncardia  gastric adenocarcinoma associated with Helicobacter pylori seropositivity. J Natl Cancer Inst, v. 98, n.20, p. 1445-52, 2006.
- CORREA, P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. Cancer Res. 1992, v. 52, p. 6735-40.
- FERRASI, AC et al. Helicobacter pylori and EBV in gastric carcinomas: methylation status and microsatellite instability. World J Gastroenterol. 2010 Jan 21;16(3):312-9.
- LIMA, VP et al. H pylori (CagA) and Epstein-Barr virus infection in gastric carcinomas: correlation with p53 mutation and c-Myc, Bcl-2 and Bax expression. World J Gastroenterol. 2008 Feb 14;14:884-91.
- ALVES, MK et al. CDKN2A promoter methylation is related to the tumor location and histological subtype and associated with Helicobacter pylori flaA(+) strains in gastric adenocarcinomas. APMIS. 2010 Apr;118(4):297-307.
- GUIFORD, P et al. E-cadherin germline mutations in familial gastric cancer. Nature, 1998, p. 392-402.
- ATHERTON, JC. H. pylori virulence factors. British Medical Bulletin 1998;54 (No. 1): 105-120.
- COOKE, R; STEWART, B. Colour Atlas ofAnatomical Pathology. Ed. 3rd. 2004. Londres, Elsevier.
- In web: http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/stom-a/map.map?70,561
- In web:  http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/stom-a/map.map?70,561
- In web: http://www.som.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/McPath/GICD/images/Stomach/l/stomach23.jpg

Eduardo Henrique Cunha Neves Filho
  Acadêmico de Medicina
Liga de Patologia da UFC

LINFOMA DE HODGKIN

INTRODUÇÃO
É um tumor maligno do Sistema Linfático em que há a presença de células indicativas chamadas células de Reed-Sternberg (células R-S, conhecidas como células em “olhos de coruja”). Tal quais as demais tumorações de caráter maligno, há proliferação descontroladas de células (principalmente linfócitos B dos centros germinativos ou nos centros pós-germinativos) sem que haja um controle efetivo pelo Sistema Imunológico da pessoa acometida.
Anteriormente, esse câncer era conhecido como “Doença de Hodgkin”; Dr. Thomas Hodgkin (1798 -1866) foi um proeminente médico inglês e foi quem primeiro descreveu o conjunto de sintomas dessa doença, no ano de 1832. Por outro lado, a denominação das células mencionadas é uma homenagem aos pesquisadores Dorothy Reed Mendenhall (1874-1964) e Carl Sternberg (1872-1935), que foram os responsáveis por descrever a microscopia das células de Reed-Sternberg.

Dr. Thomas Hodgkin (1798-1866)

http://www.drawthesword.goellnitz.org/wp-content/uploads/2008/01/thomas_hodgkin.gif 

EPIDEMIOLOGIA
Nos últimos 50 anos, o número de casos permaneceu estável, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos avanços no tratamento (Instituto Nacional do Câncer – INCA). No ano de 2006, o INCA lançou dados de mortalidade por LH de 431 mortos pela doença, sendo 233 homens e 198 mulheres. Para o ano de 2009, a estimativa de novos casos foi de 2870, sendo 1600 homens e 1270 mulheres. O LH pode acometer pessoas de quaisquer faixas etárias, mas é observado com mais frequência em jovens entre 25 e 30 anos de idade.


ETIOLOGIA
No estudo das características das células cancerígenas (ou seja, as células R-S), houve a percepção de que, na maioria dos casos, o LH surge de mutações nos linfócitos B e, mais dificilmente, nos linfócitos T. A maioria dessas células possuem genes de imunoglobulina identicamente rearranjados, o que sugere hipermutação somática a partir de células B de  centros germinativos ou de centros pós-germinativos. Algumas poucas células R-S têm arranjos de receptores de células T, sugerindo que estas tenham surgido de mutações nestas células.  As causas dessas mutações, como na maioria dos cânceres, são desconhecidas. Contudo, alguns agentes patogênicos são apontados, dentre eles o vírus Epstein-Barr (EBV). Células tumorais EBV-positivas expressam LMP-1 (proteína latente da membrana 1), uma proteína codificada pelo genoma do EBV com atividade transformadora. O EBV é bastante freqüente nas células R-S no subtipo Celularidade Mista. No tópico GENÉTICA serão discutidos mais detalhes.


CARACTERÍSTICAS GERAIS E CLÍNICAS
Por se tratar de um câncer de Sistema Linfático (e este está “espalhado” por todo o corpo, sendo constituído por linfonodos, vasos linfáticos, “tonsilas”, baço, timo,etc), o LH pode-se iniciar em qualquer lugar do corpo; todavia, o nódulo inicial surge geralmente sobre o diafragma. O tumor inicial acomete inicialmente um único linfonodo e se propaga contiguamente (seguindo a distribuição anatômica). A disseminação é particularmente previsível, tendendo a seguir a ordem: doença linfonodal → comprometimento esplênico → comprometimento hepático → comprometimento da medula e doença extra nodal.
 A Organização Mundial da Saúde (OMS), divide em cinco subtipos o LH (Quadro LH-1), cada um possuindo suas próprias características segundo a celularidade, a imunofenotipagem das células R-T e a clínica apresentada.

Quadro LH-1

Os subtipos Esclerose Nodular, Celularidade Mista, Ricos em Linfócitos e Depleção Linfocitária possuem as células R-T com imunofenotipo semelhantes, sendo então chamadas “formas clássicas de LH”. Os diferentes subtipos podem ocorrer em resposta a um importante fato da fisiopatogênese da doença: são secretadas citocinas pelas células R-S (p.ex.: IL-5, IL-6, TNF, GM-CSF), atraindo células reativas específicas, o que leva à formação de um infiltrado que contribui para o crescimento e sobrevivência das células tumorais.

Os sinais e sintomas dessa doença são variados, sendo os mais comuns:

1) Fadiga

2) Febre e calafrios que aparecem e desaparecem

3) Prurido em todo o corpo, sem outra causa desencadeante

4) Hiporexia/anorexia

5) Sudorese noturna

6) Linfadenopatia no pescoço, axilas ou virilhas: gânglios aumentados, endurecidos e indolores

7) Perda de peso

Outros sinais e sintomas podem estar presentes, sendo eles: tosse, dores no peito, problemas respiratórios, transpiração excessiva, dor ou sensação de plenitude no quadrante superior do abdômen (devido ao baço ou o fígado inchado) e rubor na pele.

CURIOSIDADE

É relevante que se diferencie o Linfoma de Hodgkin (LH) do Linfoma Não-Hodgkin (LNH). O LNH frequentemente acomete sítios extranodais e propaga-se de modo imprevisível, manifestação diferente dos LH que, como será mais detalhado adiante, tendem a ter propagação previsível e inicia-se em linfonodos.

MACROSCOPIA

Por não ser possível diagnosticar um LH macroscopicamente (por confundir-se com a imagem dos demais linfomas), o diagnóstico é feito pela histologia. Na peça, entretanto, é visualizada uma superfície lisa ao corte,  além de homogênea e palidamente amarelada. 

Imagem de um lifonodo acometido, apresentando uma superfície lisa. Observe o tamanho do linfonodo (~8,5cm)

http://anatpat.unicamp.br/pecashemo10.html

http://anatpat.unicamp.br/pecashemo9.html

MICROSCOPIA

A microscopia desse linfoma não se restringe à apresentação do tumor em si, mas as características das células de R-S e a descrição do estadiamento são peças fundamentais para o bom entendimento dessa doença.

A microscopia geral do tumor é um tecido neoplásico de padrão difuso, com perda da arquitetura do linfonodo e porções de fibrose e necrose são visualizadas.

http://anatpat.unicamp.br/lamhemo11.html

Ao corte histológico, é também possível a visualização de um infiltrado inflamatório que definirá o subtipo do LH. De toda forma, são descritos na microscopia linfócitos, eosinófilos, plasmócitos e outras células inflamatórias. São identificadas células com mitoses atípicas, item comum nas neoplasias malignas.

http://anatpat.unicamp.br/lamhemo11.html

As células R-S são grandes células (15-45 μm) com núcleos múltiplos ou com um único núcleo com múltiplos lóbulos. Cada núcleo ou lóbulo possui nucléolos grandes, de tamanho semelhante a pequenos linfócitos. O citoplasma é abundante e ela possui diversas variantes conhecidas, tais quais: variantes mononucleares, variantes lacunares e variantes linfo-histocíticas (Quadro LH-2).

Quadro LH-2

IMUNOISTOQUÍMICA

Tumores imunopositivos para CD30
Imagens da dissertação de mestrado de Mário Henrique Magalhães Barros - LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS, CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS E DE ASSOCIAÇÃO COM O VÍRUS EPSTEIN-BARR

Tumores A, B e C são imunopositivos para CD15 e tumores D, E e F são imunopositivos para CD20
Imagens da dissertação de mestrado de Mário Henrique Magalhães Barros - LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS, CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS E DE ASSOCIAÇÃO COM O VÍRUS EPSTEIN-BARR

ESTADIAMENTO

O estadiamento, é feita a análise do exame clínico bem como a utilização de vários procedimentos de investigação (como imagens radiológicas e biópsia de linfonodos).  São definidos quatro estágios, de acordo com a distribuição da doença, e ainda são subdivididos em A (ausência) e B (presença) dos seguintes sintomas: febre elevada, sudorese noturna e/ou perdad e peso (>10% da massa corporal). Esse estadiamento é utilizado para LH e LNH, e recebe o nome de “Classificação Ann Arbor”, em menção ao comitê formado em 1971, na cidade de mesmo nome (em Michigan), que elaborou os critérios classificativos. Os Estágios são definidos como:

a) Estágio I: acometimento de uma única região do linfonodo (I) ou de um único órgão ou local extralinfático (IE);

b) Estágio II: acometimento de somente duas ou mais regiões de linfonodo no mesmo lado do diafragma (II) ou com acometimento limitado de órgão ou tecido extralinfático contíguo (IIE);

c) Estágio III: acometimento de regiões do linfonodo nos dois lados do diafragma (III), podendo incluir o baço (IIS) e/ou acometimento limitado de órgãos ou local extralinfáticos contíguos (IIE/IIIES);

d) Estágio IV: focos múltiplos ou disseminados de acometimento de um ou mais órgãos ou tecidos extralinfáticos, com ou sem acometimento linfático.

PLOIDIA, CITOGENÉTICA E GENÉTICA

Algumas alterações genéticas são reconhecidas no LH, dentre elas aquelas possibilitadas pela interção das células tumorais com o EBV (células R-S EBV-positivas). Quando há a expressão da proteína anteriormente mencionada (LMP-1), há uma transmissão de sinais que fazem a regulação aumentada do NF-κB (fator de transcrição importante para a ativação de linfócitos). Ressalta-se que há ativação de NF-κB mesmo em tumores EBV-negativos, o que possibilita inferiri que a ativação inadequada desse fator nuclear é um evento comum em LH clássicos.

Há também casos de alterações nos genes das imunoglobulinas das células R-S, que impedem a expressão de imunoglobulinas de superfície. Essa expressão permitiria a sobrevivência de células B nos centros germinativos.

As células de R-S são aneuplóides e possuem, com frequência, aberrações cromossômicas como adições do cromossomo 2p, região do proto-oncogene c-REL e regulação aumentada da ativação do NF-κB.

PROGNÓSTICO

O índice de cura é próximo de 90% para aqueles pacientes com LH estadiado como I e IIA. Na doença avançada (Estágios IVA e IVB), há entre 60-70% de chance de o paciente obter uma sobrevida de 5 aos livre da doença.

Ressalta-se que há riscos de desenvolver câncer posterior ao tratamento radio- e quimioterápico, a que se denomina malignidade secundária. As síndromes mielodisplásica, a leucemia mielóide água e o câncer de pulmão são as manifestações mais comuns dessa malignidade secundária.

REFERÊNCIAS

1. Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 8ª Edição, 2009

2. http://www.cancer.gov/cancertopics/types/hodgkin

3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000580.htm

4. http://www.worldlingo.com/ma/enwiki/pt/Ann_Arbor_staging

5. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/linfoma_hodgkin_infancia_adolescencia_inserido_dados_lildbi.pdf

6. http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=458

Audinne Ferreira e Silva

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará