TUMORES DE VASOS SANGUÍNEOS E LINFÁTICOS

INTRODUÇÃO: As neoplasias vasculares podem variar de hemangiomas benignos a lesões localmente agressivas. Estes tumores podem ser derivados do endotélio, como os hemangiomas, linfagiomas ou angiossarcoma, ou podem originar-se de células que sustentem/cerquem os vasos, o que ocorre no caso do hemangiopericitoma e tumor glômico.

     Algumas características básicas permitem a diferenciação entre tumores benignos e malignos. Essa distinção, no entanto, nem sempre é de fácil realização.

     * Tumores benignos: geralmente produzem canais vasculares revestidos por uma camada de células endoteliais com aspecto normal, estando estes repletos de células de sangue ou linfa.

     * Tumores malignos: apresentam-se com maior atipia citológica. Não costumam formar vasos bem organizados, sendo proliferativos e mais celulares.

     A demonstração imunoistoquímica de marcadores específicos de células endoteliais, como CD31 ou fator de von Willebrand, geralmente pode confirmar a derivação endotelial das neoplasias que não formam lúmens vasculares distintos.

TUMORES BENIGNOS E AFECÇÕES SEMELHANTES A TUMOR

* HEMANGIOMAS : tumores de grande ocorrência, chegando a 7% de todos os tumores benignos de lactentes e crianças. A maioria está presente desde o nascimento e se expande ao longo do crescimento, localizando-se principalmente em regiões como cabeça e pescoço de forma superficial, embora possam também ocorrer internamente. A transformação maligna raramente ocorre.

     - Hemangioma Capilar: esta é a variante mais comum, podendo ocorrer na pele, tecidos subcutâneos e mucosas das cavidades orais e lábios, assim como no fígado, baço e rins.                                                              Apresentam-se com coloração vermelho-vivo, podendo ser novelados com a pele ou levemente elevados. Histologicamente são caracterizados como agregados não encapsulados de capilares firmemente dispostos e com paredes finas, geralmente repletos de sangue e revestidos por endotélio plano, apresentando epitélio sobrejacente intacto. A ruptura dos vasos é responsável pelo característico pigmento de hemossiderina e pelas cicatrizes focais que esta lesão apresenta.

     O tipo mais comum (1 em 200 nascidos) é o hemangioma juvenil, também conhecido como “tipo em morango”. Esta variante apresenta rápido crescimento nos primeiros meses ficando menos visível depois de 1 a 3 anos de idade. Em 75% a 90% dos casos regride completamente por volta dos 7 anos.

Hemangioma da língua

Histologia de hemangioma capilar juvenil

                                   

      - Hemangioma Cavernoso: são menos circunscritos e mais frequentemente envolvem estruturas profundas, quando comparados com os hemangiomas capilares. Embora possam apresentar pouca significância clínica, são vulneráveis á ulceração traumática e ao sangramento. Apresentam coloração vermelho-azulada e consistência mole e esponjosa, apresentando de 1 a 2 cm de diâmetro. Histologicamente é caracterizado por uma massa bem definida, não encapsulada, composta por grandes espaços vasculares cavernosos cheios de sangue, separados por um discreto estroma de tecido conjuntivo. Hemangiomas viscerais detectados por imagens podem também ser confundidos com outras lesões malignas.

Histologia de hemangioma cavernoso

Hemangioma Cavernoso

  
     - Granuloma piogênico: considerado uma forma de hemangioma capilar, caracteriza-se por um nódulo pedunculado com crescimento rápido na pele ou na mucosa de gengiva ou oral. De coloração vermelha, costuma ulcerar e apresenta fácil sangramento. Aproximadamente um terço das lesões desenvolve-se após trauma, chegando, em poucas semanas, ao tamanho de 1 a 2 cm. Histologicamente caracteriza-se pela proliferação de capilares normalmente acompanhada por extenso edema e infiltrado inflamatório agudo e crônico.

     Em raríssimos casos pode ocorrer o “tumor da gravidez” ou “granuloma gravídico”. Trata-se de um granuloma piogênico que desenvolve-se na gengiva de mulheres grávidas. Tais lesões podem regredir espontaneamente ou sofrer fibrose, sendo em alguns casos necessária a excisão cirúrgica.

Granuloma piogênico do lábio                          

Histologia do Granuloma piogênico

* LINFANGIOMAS: são análogos linfáticos benignos dos hemangiomas dos vasos sanguíneos.

     - Linfangioma Simples (Capilar): Lesões discretamente elevadas, podendo ocorrer sob a forma pedunculada, com até 1 a 2 cm de diâmetro. São compostas por pequenos canais linfáticos, ocorrendo principalmente na região da cabeça, pescoço e tecidos subcutâneos axilares. Histologicamente, distinguem-se dos canais capilares apenas devido à ausência de hemácias.

     - Linfangioma Cavernoso (Higroma Cístico): tumores compostos por espaços linfáticos amplamente dilatados, revestidos por células endoteliais e separados por estroma de tecido conjuntivo interposto contendo agregados linfoides. São em sua maioria encontradas no pescoço ou axila de crianças e, raramente, no retroperitônio. Podem chegar a 15 cm de diâmetro. Apresenta margem sem distinção e lesões não encapsuladas, o que dificulta a ressecção definitiva.

* TUMOR GLÔMICO (GLOMANGIOMA) : são tumores benignos originados de células musculares lisas modificadas do corpo do glomus, estrutura arteriovenosa envolvida na termorregulação. São lesões dolorosas caracterizadas por nódulos redondos, de coloração azul-avermelhada e consistência firme. Assemelham-se, inicialmente, a um minúsculo foco de hemorragia. Histologicamente são agregados e massas de células especializadas do glomus, estreitamente associados a canais vasculares em ramificação, todos dentro de um estroma de tecido conjuntivo. Suas células tumorais são pequenas, redondas ou cuboides, com citoplasma escasso.

Histologia do Glomangioma                                              

Glomangioma

      * ECTASIAS VASCULARES : não são verdadeiras neoplasias. Caracterizam-se por lesões comuns com dilatação local de vasos preexistentes. O termo Telangiectasia refere-se à uma anomalia congênita ou exagero adquirido de vasos pré-formados, geralmente na pele ou mucosas, composta de capilares, vênulas e arteríolas que criam uma lesão eritematosa distinta.

     - Nevo Flâmeo: mais comum forma de ectasia. Esta “marca de nascimento” caracteriza-se por uma lesão plana na cabeça ou pescoço de coloração que varia de róseo-claro à púrpura-escura. A maioria regride.

     Forma especial: mancha em vinho do Porto – lesões responsáveis pelo espessamento da superfície da pele. Não demonstram tendência para esmaecer e tendem a crescer com a criança.

     - Telangiectasia em Aranha: presença de disposição radial, muitas vezes pulsátil, de artérias ou arteríolas subcutâneas dilatadas em torno de um centro. Associadas a estados hiperestrogênicos, como gravidez ou pacientes com cirrose, é comumente vista na face, pescoço ou parte superior do tórax.

Telangiectasia em aranha

     - Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (Doença de Osler-Weber-Rendu): malformações compostas de capilares e veias dilatados presentes desde o nascimento. Com ampla distribuição nas mucosas orais, pele e tratos respiratório, gastrointestinal e urinário podem se romper e causar sangramento GI, epistaxe séria ou hematúria.

* ANGIOMATOSE BACILAR : essa proliferação vascular, que atinge indivíduos imunocomprometidos, pode envolver pele, osso, cérebro e outros órgãos. Essa doença é causada devido à infecção por bacilos Gram-negativos da família Bartonella. Há, histologicamente, proliferação capilar, células endoteliais epitelioides proeminentes com atipia nuclear e mitoses. As lesões da pele são pápulas e nódulos eritematosos ou massas subcutâneas redondas.

Aspecto histológico. No detalhe,
grupamento de bacilos

Lesão cutânea causada por angiomatose bacilar

       

   




                                

TUMORES DE GRAU INTERMEDIÁRIO (BORDERLINE)    

* SARCOMA DE KAPOSI : comum em pacientes com AIDS. Apresenta quatro formas características.

A saber:

•     SK crônico (clássico ou europeu): embora possa se associar a uma segunda malignidade subjacente, não se associa ao vírus da imunodeficiência humana. Caracteriza-se por tumores tipicamente assintomáticos, embora persistentes. Apresenta múltiplas placas ou nódulos de pele eritematosos a púrpuros, geralmente na parte distal das extremidades inferiores.

•     SK linfadenopático (africano ou endêmico): também não se associa ao HIV. Apresenta lesões de pele esparsas e leva o paciente a apresentar linfadenopatia pelo envolvimento do SK. O tumor ocasionalmente envolve vísceras e é extremamente agressivo.

•     SK associado aos transplantes: devido à imunossupressão de longo prazo. Tende a ser agressivo com envolvimento nodal, visceral e de mucosas. As lesões ocasionalmente regridem quando a terapia imunossupressora é suspensa.

•     SK associado à AIDS (epidêmico): Principalmente em homossexuais masculinos. Pode envolver linfonodos ou vísceras e se dissemina cedo na evolução da doença.

O Sarcoma de Kaposi apresenta três estágios reconhecidos:

     - Manchas: de coloração vermelha à púrpura. Localizam-se na parte distal das extremidades. Lesões semelhantes a tecido de granulação.

     - Placas elevadas: maiores e com coloração violácea. Apresenta acúmulos dérmicos de canais vasculares dilatados e entalhados, revestidos e cercados por células fusiformes arredondadas.

     - Lesões nodulares: lâminas de células fusiformes arredondadas e proliferadas, principalmente na derme e tecidos subcutâneos, englobando pequenos vasos e espaços em fenda contendo hemácias.

SK: máculas e placas eritematovioláceas coalescentes na pele

Aspecto histológico da forma nodular, com células arredondadas fusiformes em proliferação

    * HEMANGIOENDOTELIOMA : neoplasias com comportamento clínico intermediário entre hemangiomas benignos bem diferenciados e angiossarcomas altamente malignos.

     - Hemangioendotelioma epitelioide: tumor vascular de adultos que ocorre em veias com médio e grande calibre. Apresenta células tumorais arredondadas. Maioria curada por excisão, mas com alto índice de recorrências.

TUMORES MALIGNOS

* ANGIOSSARCOMA : histologicamente variam de tumores bem diferenciados a lesões anaplásicas difíceis de distinguir de carcinomas ou melanomas. Ocorrem com maior frequência na pele, partes mole, mama e fígado. Os angiossarcomas cutâneos podem iniciar-se com múltiplos nódulos eritematosos bem delimitados e assintomáticos. Grande parte transforma-se em tecido vermelho-bronzeado a cinza-esbranquiçado. Microscopicamente é possível observar todos os graus de diferenciação.

Clinicamente os angiossarcomas são localmente invasivos e podem metastatizar rapidamente. Apresentam taxa de sobrevida em 5 anos de 30%.

Angiossarcoma cardíaco

Células irregulares com anaplasia moderada

    * HEMANGIOPERICITOMA : tumores raros derivados dos pericitos. Podem ocorrer como massas indolores em qualquer local anatômico, sendo mais comum nas extremidades inferiores e retroperitônio. É formado por numerosos canais capilares ramificados e espaços sinusoidais nos intervalos. Ocorre metástase em 50% dos casos para pulmões, ossos ou fígado.

          REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1              Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição,                2010. Ed. Elsevier

2              http://patoral.umayor.cl/neopbe/neopbe.html                               

3              http://patoral.umayor.cl/atlaspatoral2/atlas_patoral2.html

4              http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1013

5              http://www.dermpedia.org/dermpedia-textbook/glomangioma

6              http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1134

     
                                                                                                                                              Lethícia David Prado
                                                                       Acadêmica de Medicina
                                                                       Integrante da Liga de Patologia
                                                                       Universidade Federal do Ceará

VASCULITES

 
CARACTERÍSTICAS GERAIS
      O termo vasculite é geral para inflamação das paredes dos vasos. Apresentam quadro clínico diverso, contudo, pelo caráter inflamatório de suas condições, febre, mal-estar e perda de peso são recorrentes. Ao longo do tempo, houve várias tentativas de classificação, com sucesso variável. A classificação mais utilizada partiu da observação de que várias das vasculites tendem a afetar apenas vasos de tamanhos específicos ou certos leitos vasculares. Existem dois tipos de vasculites, a infecciosa e a não infecciosa.

VASCULITES INFECCIOSAS
     Nessa categoria de vasculites, o mecanismo básico responsável pela patogênese é a inflamação da parede vascular por agente infeccioso, existindo quatro causas principais: invasão direta da parede vascular por microorganismos (como no caso de algumas bactérias e fungos Aspergillus e Mucor), invasão vascular como manifestação secundária a uma infecção tecidual localizada (pneumonia bacteriana, p.ex.), semeadura hematogênica em casos de sepse ou embolização por sepse nos casos de endocardite bacteriana.
     Tendo em vista as principais causas, é possível traçar um roteiro básico seguido pelas vasculites infecciosas. Primeiramente, ocorre a infecção vascular. Nesse processo inflamatório, existe, entre outras coisas, o enfraquecimento da parede vascular, favorecendo o aparecimento de aneurismas. O caráter infeccioso define um tipo especial de aneurisma, o “aneurisma micótico”.  Outra possibilidade é que a alteração no fluxo sanguíneo predisponha a eventos de trombose e infarto.
Vale lembrar que infecções podem induzir vasculites não-infecciosas.

VASCULITES NÃO-INFECCIOSAS
      Essa categoria é dominada pro processos de inflamação imunomediada, em que os principais mecanismos são:
        • Associação com imunocomplexos: por deposição dessas partículas, desencadeando o processo inflamatório.
        • Meio de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): direcionados para antimieloperoxidase do lisossomo (p-ANCA) ou para antiproteinase-3 dos grânulos neutrofílicos (c-ANCA). São importantes marcadores da atividade inflamatória.
        • Anticorpos anticélulas endoteliais.

Dentre as vasculites não-infecciosas, temos:

•  ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES:

    - Caracteriza-se por ser uma inflamação crônica granulomatosa, acometendo desde grande artérias até pequenas. Os principais alvos são as artérias temporal, vertebral e oftálmica. A clínica, além dos sintomas vagos e constitucionais, incluem dor facial ou cefaleia intensa (no acometimento da a.temporal) e diplopia ou perda visual (no acometimento da a.oftálmica).
    - Patogenia: ainda é incerta, mas acredita-se em uma resposta mediada por células T direcionada contra antígenos desconhecidos (da parede do vaso). Além disso, provavelmente há contribuição de citocinas pró-inflamatórias e humorais via anticorpo anticélula endotelial.
    - Morfologia: há espessamento nodular da íntima, predominando inflamação granulomatosa clássica, com infiltrado de células T e macrófagos, com fragmentação da lâmina elástica. As lesões não são contínuas ao longo do vaso.

 

• ARTERITE DE TAKAYASU

    - É uma vasculite granulomatosa de vasos de grande e médio calibre caracterizada, principalmente por um espessamento fibroso transmural do arco aórtico e dos grandes vasos. Por esse motivo, é comum a ocorrência de distúrbios oculares e enfraquecimento do pulso nas extremidades superiores. Além disso, a clínica dessa condição também pode incluir: hipertensão pulmonar (no acometimento da artéria pulmonar), claudicação de membros inferiores (acometimento da aorta distal) e hipertensão sistêmica (no acometimento das artérias renais).
    - Morfologia: há espessamento irregular da parede e hiperplasia da íntima, podendo haver estreitamento do lúmen e uma apresentação histológica que varie  de infiltrado mononuclear da adventícia a um inflamação mononuclear e granulomatosa, com presença de células gigantes e necrose focal. A evolução  da doença pode ocorrer com infiltrado crônico misto e com cicatrizes colagenosas. 

Fotografia macroscópica de dois cortes transversais de artérias carótidas.

• POLIARTERITE NODOSA

    - É uma vasculite sistêmica de artérias musculares de pequeno e médio calibre. A causa de tal condição ainda é desconhecida, em que a principal hipótese gira em torno de uma inflamação mediada por imunocomplexos. Há que se destacar também a predileção pelo envolvimento dos vasos renais e viscerais. Esse fato tem importância clínica, pois, além dos sintomas vagos, essa vasculite também pode cursar com hipertensão ou com dor abdominal e melena, dependendo do vaso acometido.
    - Morfologia: presença de inflamação necrosante transmural segmentar, onde as lesões afetam apenas parte da circunferência do vaso. A inflamação na parede do vaso pode levar ao enfraquecimento da parede do mesmo, havendo risco da formação de aneurisma ou da ruptura. Em um estágio inicial, há imflamação transmural (infiltrado misto) e necrose fibrinoide. Mais tarde, há substituição por espessamento fibroso. Vale lembrar que uma característica da poliarterite nodosa é a coexistência dos diferentes estágios de atividade, o que sugere agressões constantes e recorrentes. 

Coexistência de vários estágios de atividade da doença

• DOENÇA DE KAWASAKI

    - Arterite que afeta grandes, médios e pequenos vasos, sendo a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças. Nessa condição, existe predileção pelo acometimento das artérias coronárias. O espectro da apresentação clínica da Doença de Kawasaki é bastante amplo, incluindo: eritema e erosão das conjuntivas orais, edema de mãos e pés, eritema das palmas e das plantas, rash descamativo e linfadenopatia cervical.
    - Patogenia: baseia-se numa reação de hipersensibilidade tardia, em que células T reagem contra um antígeno ainda desconhecido. Isso levaria  a produção de citocinas e ativação de macrófago e células B policlonais, culminando na formação de autoanticorpos contra células endoteliais e células musculares lisas.
    - Morfologia: caracterizada por pronunciada inflamação, podendo haver espessamento da íntima que leve a obstrução da luz do vaso.  Em geral, a necrose fibrinóide é menos evidente.

• POLIANGIITE MICROSCÓPICA

    - Vasculite necrosante que geralmente afeta capilares e casos de pequeno calibre. Ao contrário da poliarterite nodosa, as lesões apresentam-se em um mesmo estágio, levando a conclusão de que teriam a mesma idade. Pode acometer vários locais, porém há destaque para pulmões e rins, pois a capilarite pulmonar e a glomerulonefrite necrosante são particularmente comuns. O espectro clínico também é bem amplo, podendo-se citar: hemoptise, hematúria e proteinúria, dor ou sangramento intestinal, dor ou fraqueza muscular e púrpura palpável.
    - Patogenia: em alguns casos, atribui-se a um resposta dos anticorpos aos antígenos como drogas (penicilina, p.ex.), microorganismos (estreptococos, p.ex.) ou proteínas heterólogas ou tumorais, o que levaria a deposição de imunocomplexos. Contudo, o fato da lesão ser pauci-imune (possuir pouca quantidade de imunoglobulina) contribui para que essa hipótese ficasse um tanto quanto desacreditada, havendo uma maior implicação dos MPO-ANCA (ou chamados de p-ANCA) na causa dessas lesões. Nesse caso, recrutamento e ativação de neutrófilos em determinado leito vascular seriam os definidores da doença.
    - Morfologia: observa-se necrose fibrinóide segmentar da média, com ausência de granuloma (diferenciando-a de outras vasculites), neutrófilos infiltrativos e fragmentados (vasculite leucocitoblástica) e baixa quantidade de imunoglobulina (lesão pauci-imune).

• GRANULOMATOSE DE WEGENER

    - É uma vasculite necrosante caracteriza pela tríade: granulomas necrosantes agudos do trato respiratório, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal. A Apresentação clínica inclui: pneumonite persistente com infiltrado nodular, sinusite crônica, ulcerações da mucosa nasofaríngea, rashes, dores articulares e musculares e neurite.
    - Patogenia: está associada a reação de hipersensibilidade mediada por células T, podendo estar ligada a um agente ambiental ou a um agente infeccioso. O c-ANCA está presente em 95% das lesões e serve como um importante marcador da atividade da doença.
    - Morfologia: observam-se granulomas com necrose central e vasculite, zona de proliferação fibroblástica com células gigantes e infiltrado leucocítico. Os granulomas podem coalescer. Quanto a glomerulonefrite, apresenta-se com necrose focal no estágio inicial e com necrose difusa e proliferação de células parietais no estágio avançado.

• OUTRAS VASCULITES

    - CHURG-STRAUSS: vasculite necrosante de pequenos vasos associadas a fênomenos alérgicos, p-ANCA+.
    - DOENÇA DE BUERGUER: inflamação segmentar trombosante aguda e crônica de artérias de pequeno e médio calibre.
    - ASSOCIADAS A OUTROS TRANSTORNOS (LES, artrite reumatoide).





 REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição, 2010. Ed. Elsevier 

Rodrigo da Ponte Barbosa

Acadêmico de Medicina

Liga de Patologia
Universidade Federal do Ceará

ATEROSCLEROSE

INTRODUÇÃO
       
       Arteriosclerose significa "endurecimento das artérias"; espessamento da parede arterial e perda da elasticidade.
       Três padrões gerais são classificados de acordo com consequências clínicas e patológicas:


- Arteriosclerose: afeta artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal;
- Esclerose medial de Mönckeberg: depósitos calcificados nas aa. musculares, em pessoas acima de 50 anos. Esses depósitos podem sofrer alterações metaplásicas e se transformarem em ossos. Todavia, as lesões não invadem a luz do vaso.
- Aterosclerose: nome com raiz grega significando "papa" e "endurecimento". É o padrão mais importante, será agora discutido com mais detalhes.


ATEROSCLEROSE
       A aterosclerose caracteriza-se por lesões na íntima, conhecidas por ateromas (placas ateromatosas ou ateroscleróticas), que fazem protrusão na luz do vaso. Essas lesões costumam ser elevadas, com centro mole, amarelo e grumoso de lipídios (especialmente colesterol e ésteres de colesterol), coberta por cápsula fibrosa branca. O trombo superposto às placas ulceradas é castanho-avermelhado. As placas têm cerca de 0,3 a 1,5 cm de diâmetro, mas podem coalescer e formar massas maiores.

            Visão macroscópica de aortas abdominais abertas, a de cima com muitas placas ateroscleróticas, enquanto a de baixo com aspecto normal.


EPIDEMIOLOGIA
        Essas lesões são mais frequentes em países desenvolvidos; a prevalência e a intensidade da aterosclerose e das Doenças Cardíacas Isquêmicas(DCI) entre indivíduos e grupos estão associadas a vários fatores de risco. Esses fatores têm sido identificados por meio de vários estudos prospectivos em populações bem definidas, sendo classificados com efeitos multiplicativos, em que dois fatores de risco associados aumenta em quatro vezes o risco. Esses fatores são classificados como importantes agravantes e/ou causadores de DCI, divididos em constitucionais (idade, gênero, genética) e modificáveis (hiperlipidemia, hipertensão, tabagismo, diabetes, entre outros).


- Constitucionais (não modificáveis):
Idade: Embora a aterosclerose seja tipicamente progressiva, geralmente não é clinicamente manifestada até a meia-idade ou mais tarde. As taxas de óbitos por DCI se elevam com cada década até a idade avançada.
Gênero: As mulheres pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose em relação aos homens de idade correspondentes. Estudos tentam comprovar o aspecto protetor do estrogênio, mas o efeito diferente de aterosclerose por gênero também pode ter influência das diferenças de hemostasia, cura de infartos e remodelação do miocárdio entre homens e mulheres.

Genética: Os antecedentes familiares são o fator de risco independente mais significativo para aterosclerose, especialmente quando relacionados à hipercolesterolemia familiar (defeitos em genes que codificam receptores de LDL no fígado, interferindo na captação hepática de colesterol). No entanto, esses distúrbios são responsáveis por uma parcela reduzida de casos.


- Modificáveis:
Hiperlipidemia: Mais especificamente hipercolesterolemia. O principal componente do colesterol sérico associado ao aumento do risco é o colesterol com LDL ("mau colesterol"), em que a forma LDL-colesterol é oferecida aos tecidos periféricos, enquanto a HDL-colesterol é levada ao fígado, formas controladas com alimentação e exercícios físicos.
Hipertensão: A hipertensão aumenta em aproximadamente 60% o risco de DCI; é a causa mais importante de hipertrofia ventricular esquerda. ATENÇÃO: A hipertensão é fator de risco para aterosclerose, e não o oposto.
Tabagismo: Em anos, 1 maço de cigarro ou mais por dia duplica a taxa de mortes por DCI; o abandono do tabagismo reduz potencialmente o risco.
Diabetes: O diabetes mellitus induz hipercolesterolemia; permanecendo constantes os outros fatores, a incidência de infarto do miocárdio é duas vezes maior em diabéticos do que em não diabéticos. Há, também, aumento do risco de AVC, aumento de cem vezes do risco de gangrena induzida pela aterosclerose nas extremidades inferiores.
Outros fatores: 
Inflamação: são usados marcadores circulantes de PCR (reagente de fase aguda, ativa as células endoteliais, estimulando a produção de um estado protrombótico; a PCR é sintetizada primariamente no fígado, mas pode ser secretada a partir de células no interior da íntima aterosclerótica). Hiper-homocisteinemia (aumento de homocisteína circulante, pode ser devido à redução de folato e B12). Síndrome metabólica (associada à resistência à  insulina, levando à intolerância à glicose). Lipoproteína(a) (forma alterada de LDL que contém a porção apolipoproteína B-100 do LDL ligado à apolipoproteína A; os níveis de lipoproteína(a) estão associados a risco de doença coronariana e cerebrovascular. Fatores que afetam a hemostasia( pró-coagulantes e/ou pró-inflamatórios).


PATOGENIA
       Historicamente, duas hipóteses dominantes tiveram importância, uma enfatiza a proliferação celular da íntima e a outra enfoca a formação repetitiva e a organização de trombos. O ponto de vista contemporâneo da aterogênese incorpora elementos de ambas as teorias associados aos fatores de risco; é chamado de "Hipótese da resposta à lesão", é um conceito de resposta inflamatória crônica e de "cura" vascular e segue os seguintes eventos patogênicos: 


Lesão endotelial (causa aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose);
Acúmulo de lipoproteínas (principalmente LDL e suas formas oxidadas) na parede dos vasos;
Adesão de monócitos ao endotélio (seguida por migração para a íntima e transformação dos macrófagos em células espumosas - característica primária da placa);
Adesão plaquetária;
Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos, células endoteliais (induzem recrutamento de células musculares lisas, da média como de precursores circulantes);
Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC;
Acúmulo de lipídios (extracelularmente e dentro de células - macrófagos  e céls. musculares lisas, formando as céls. espumosas).


Os principais mecanismos da aterogênese são abordados em mais detalhes a seguir: 


         Lesão endotelial (desnudamento mecânico, forças hemodinâmicas, deposição de imunocomplexos, irradiação de substâncias químicas, levando ao espessamento da íntima. Essas lesões, quando associadas às dietas ricas em lipídios, são ditas ateromas típicos). As causas mais importantes de disfunção endotelial são os desequilíbrios hemodinâmicos e a hiperlipidemia. 
          Os desequilíbrios são de turbulência hemodinâmica, pressão; a comprovação disso se dá com a predominância das placas nos óstios dos vasos. A hiperlipidemia é dita crônica, em que há comprometimento direto das células endotelias por aumento da produção de radicais livres de oxigênio locais (provenientes de macrófagos e céls. endoteliais), levando à lesão tecidual, isso acelera o decaimento de NO, reduzindo a atividade vasodilatadora; comprometimento indireto, em que lipoproteínas se acumulam no interior da íntima, sendo posteriormente oxidadas através de radicais livres de oxigênio, formando LDL oxidado. 
          Nesta forma, LDL oxidado, os seguintes eventos ocorrem: 
1) É fagocitado pelo macrófago através de um receptor depurador e, quando interiorizado, forma o que se chama de célula espumosa;
2) Estimula a liberação de fatores de crescimento (PDGF, FGF, TFG-α), o que aumenta a proliferação de células musculares lisas e  de MEC, contribuindo para a conversão de estria gordurosa (alteração microscópica primária de aterosclerose) em ateroma maduro; citocinas, que agem na adesão e no recrutamento de leucócitos para os locais de lesão. Essas modificações mostram o padrão de resposta inflamatória da aterogênese;
3) Tem efeito citotóxico para as células endoteliais e mm. lisas. Além disso, as céls. inflamatórias ativadas podem estimular metaloproteinases de membrana (MPMs) a degradar matriz, gerando um turnover de colágeno, com apoptose de células mm. lisas da íntima, formando as chamadas placas instáveis.

Figura 1 - Eventos iniciais para o desenvolvimento da placa aterosclerótica. A LDL sofre oxidação no espaço subendotelial, desde a LDL minimamente modificada (mmLDL) até a LDL oxidada (oxLDL). Os monócitos aderem-se à célula endotelial induzida a expressar moléculas de adesão por meio da ação da mmLDL e citocinas inflamatórias. Os monócitos no espaço subendotelial diferenciam-se para macrófagos. Estes, com a participação da oxLDL, transformamse em células espumosas. A oxLDL é assim armazenada ou transportada para fora da célula (Adaptado de Glass e Witzum4).

Obs.: Linfócitos T (LTs) recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um estado inflamatório crônico. Não está claro o mecanismo de ativação de LTs, podendo ser por antígenos específicos: bacterianos, virais, proteínas de choque térmico, constituintes modificados da parede arterial ou se são ativados inespecificamente pelo meio inflamatório local.


PANORAMA
       Os ateromas são lesões dinâmicas, que consistem em células endoteliais disfuncionais; células mm. lisas recrutadas e proliferadas; linfócitos e macrófagos associados. A placa da íntima pode progressivamente invadir a luz do vaso e/ou comprimir e degenerar a média subjacente. A periferia das lesões mostra neovascularização.
         A ruptura da cápsula fibrosa pode levar à trombose e à oclusão vascular.
    
         Morfologia
- Estrias gordurosas: Lesões mais precoces da aterosclerose, representam macrófagos espumosos, cheios de lipídios. 

                                 

                           Deposição de lipídios na íntima, formando estrias gordurosas

                                                       Os ateromas costumam sofrer calcificações


Obs.: Nem todas as estrias gordurosas são destinadas a se tornarem lesões avançadas. Todavia, as estrias gordurosas começam a se formar na adolescência, nos mesmos locais anatômicos que, mais tarde, tendem a desenvolver placas. Elas podem ser vistas já em crianças com menos de um ano de idade. 


- Placa aterosclerótica:

        As placas são susceptíveis às seguintes alterações clinicamente importantes:
- Ruptura, ulceração ou erosão: podendo levar à trombose;
- Hemorragia em uma placa: devido à neovascularização, levando à expansão da placa;
- Ateroembolia: a ruptura da placa pode formar microêmbolos;
- Formação de aneurisma: a compressão e/ou degeneração da média subjacente pode levar à perda de tecido elástico, causando dilatação aneurismática, com potencial ruptura.
       As consequências dessas alterações ocasionam as chamadas Doenças Cardíacas Isquêmicas (DCI) e podem também ser causa de aneurismas de aorta. 
       A maioria das placas que sofre ruptura abrupta mostra estenose luminal leve a moderada. Nem todas as rupturas de placas resultam tromboses oclusivas com consequências catastróficas. No entanto, de algumas, pode se ter morte súbita. 


REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição, 2010. Ed. Elsevier

                                                         Bruna Custódio Rodrigues

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará

Lista de Aprovados na 2ª fase da Seleção da Liga de Patologia 2012.1

A Liga de Patologia - UFC agradece a todos os candidatos que participaram da segunda fase da Seleção 2012.1 e parabenizamos pelas aulas ministradas e pelas entrevistas concedidas.

É com satisfação que informamos os três candidatos aprovados na 2ª fase da Seleção da Liga de Patologia 2012.1:

1. Bruna Custódio Rodrigues
2. Lethicia David Prado
3. Rodrigo da Ponte Barbosa

Sejam bem-vindos a Liga!

Lista de Aprovados na 1ª fase da Seleção da Liga de Patologia 2012.1

Segue abaixo a lista dos candidatos aprovados na primeira fase da seleção da Liga de Patologia, realizada na tarde de hoje (8 de maio de 2012).

Lista dos Aprovados (em Ordem Alfabética):

• Bruna Custódio Rodrigues
• Lethicia David Prado
• Rodrigo da Ponte Barbosa
• Victor Moreira de Carvalho
• Yan de Pádua Pinto

Agradecemos o interesse de todos os candidatos em fazer parte desse projeto, que visa essencialmente aprofundar os conhecimentos dos acadêmicos na disciplina de Patologia, fundamental em nossa formação médica.

Lembrando aos aprovados que, nesta segunda fase, cada candidato aprovado deverá escolher um tema dentre os cobrados na primeira fase e elaborar um seminário de 10 minutos a ser apresentado aos membros da Liga. Além disso, será realizada uma entrevista após a apresentação do seminário. Outras instruções serão enviadas por e-mail e, em caso de dúvidas, estejam a vontade para entrar em contato com os integrantes da Liga.

Segunda Fase

• Data: 15 de maio de 2012, às 12:00, no DPML (qualquer alteração na data será devidamente informada aos candidatos, de modo a não prejudicar ninguém).
• Conteúdos que poderão ser abordados no seminário (escolher um):

Adaptação, Dano e Morte Celular
Inflamação Aguda e Crônica
Tecido de Renovação e Reparações: Regeneração, Cicatrização e Fibrose
Neoplasia
Temas publicados no blog da Liga de Patologia: Imunoistoquimica, Leucemia Mieloide Crônica e Doença de Wilson.

• Bibliografia: ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 8ª Edição e www.ligadepatologiaufc.blogspot.com