EMBOLIA PULMONAR

DEFINIÇÃO
Embolia é quando uma massa é transportada através dos vasos sanguíneos para um local distante de sua origem. Essa massa pode ser sólida, líquida ou gasosa e, quando impacta em vasos da circulação pulmonar é denominado embolia pulmonar (EP). Outra denominação: tromboembolismo pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA

Apesar de ter havido uma redução de 6% para 2% nos últimos 25 anos, a EP ainda leva a óbito cerca de 200.000 pessoas nos Estados Unidos¹.
No Brasil, os dados são ainda muito “primitivos” e os principais dados consistem em achados de necropsia. Um pesquisa ², datada de 2007, apontou que 3% a 5% das necropsias realizadas no país verifica-se o tromboembolismo, sendo que 68% destes são determinados como a causa da morte.

HISTÓRIA

Em 1848 foi definido o termo “embolus” por Rudolf Virchow, que descrevia objetos que se alojam nos vasos sanguíneos e obstruem o fluxo sanguíneo.

CLÍNICA

A clínica apresentada pelo paciente está na dependência de uma série de fatores, listados a seguir:

• extensão da obstrução do fluxo sanguíneo;
• tamanho e relevância do vaso obstruído;
• número de êmbolos desprendidos;
• estado do aparelho cardiovascular do paciente;
• e liberação de fatores vasoativos que se acumulam no local do trombo, como o tromboxano A2.

No geral, há comprometimento respiratório e/ou hemodinâmico. O principal comprometimento respiratório deve-se à hipoxemia, que, dependendo do grau de comprometimento e do período de baixa da pressão de oxigênio, pode levar aos seguintes comprometimentos hemodinâmicos: síncope, taquicardia, aumento da freqüência respiratória, dispnéia, “cor pulmonale”, dentre outros sintomas e sinais.
A dispnéia é o principal sintoma da embolia pulmonar, sendo de intensidade variável, de início súbito, pode ser constante ou não e está associada a dificuldade de deambular. Os pacientes que já apresentam doenças do aparelho cardiopulmonar podem apresentar piora súbita  do quadro respiratório, merecendo atenção do médico para um possível caso de embolia nos vasos pulmonares.
Em havendo enfarte do parênquima pulmonar, outras manifestações clínicas poderão ser observadas, tais como dor pleurítica e hemoptise.
Por possuir uma clínica indefinida e abrangente, a embolia pulmonar deve ser pensada em casos de maior propensão a desenvolvê-la, como em pessoas em estados de hipercoagulabilidade (ler PATOGÊNESE). O profissional deve pesquisar principalmente a existência de trombose venosa profunda (TVP), que é um bom guia para o diagnóstico de embolia pulmonar, tendo em vista que os vasos profundos da perna (em especial as veias poplíteas, femurais e ilíacas) são os principais sítios fornecedores de êmbolos para os vasos pulmonares. O sinal de Homans é um dos exames físicos realizados para a detecção de TVP, e consiste em o examinador dorsifletir os pés do paciente e, quando este acusa dor na panturrilha, pode ser um indicativo de comprometimento dos vasos profundos, pressionados pelos músculos da coxa durante a manobra.

Sinal de Homans
Fonte: semiologiaufrn.wordpress.com

PATOGÊNESE

Em geral, a obstrução dos vasos pulmonares não ocorre por uma trombose in situ, ou seja, nos próprios vasos pulmonares. Quando isso ocorre, deve haver alguma outra comorbidade pulmonar associada, como hipertensão pulmonar ou ateroscleros pulmonar; ou até mesmo uma patologia cardíaca, como é o caso da insuficiência cardíaca.
Dos êmbolos que impactam os vasos pulmonares, cerca de 95% é derivado de veias profundas da perna (flebotrombose), principalmente das veias acima dos joelhos: poplíteas, femurais e ilíacas. Essa alteração é denominada trombose venosa profunda (TVP) e é assintomática em pelo menos 50% dos casos, tendo em vista que a região da perna que sofreu esse processo é compensada, após algum período, por meio de canais colaterais. Ressalta-se também que desenvolver a TVP não significa necessariamente ter EP, de forma que a cada 2 a 3 pessoas que desenvolvem a trombose apenas uma desenvolverá EP.
A formação desse trombo, que posteriormente irá “embolizar”, dá-se por meio de mecanismos denominados tríade de Virchow: lesão endotelial, estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea. Quando há lesão endotelial, há uma exposição da matriz extracelular subendotelial, o que facilita a adesão das plaquetas, a liberação do fator tecidual e a depleção local de prostaglandina I2 e de ativadores do plasminogênio. Esses mecanismos levam ao desequilíbrio hemodinâmico entre coagulação e não-coagulação sanguínea, permitindo a formação de trombos. Contudo, ressalto não ser necessária a injúria tecidual; uma alteração do equilíbrio em si, como quando há produção aumentada de fatores pró-coagulante, pode levar a trombose. A turbulência, por sua vez, contribui para a trombose por lesar o endotélio ou levá-lo a uma disfunção; além disso, esse é um fator que leva a estase sanguínea. A estase e a turbulência promovem o aumento da atividade pró-coagulante do endotélio, impedem a diluição desses fatores coagulantes e e permite que as plaquetas entrem em contato com o endotélio. Por seu lado, a hipercoagulabilidade, ou trombofilia, pode ser de origem genética ou adquirida, constituindo uma alteração de menor contribuição para o estado trombótico.

Algumas condições clínicas aumentam o risco para a trombose, como: cirurgia, gravidez, malignidades, fraturas (em especial no quadril), doenças cardíacas, obesidades, o uso de contraceptivos (medicamentos), estados de hipercoagulabilidade primários (como mutação na protrombina e síndrome antifosfolipídeo).
O trombo que chega a circulação pulmonar pode seguir três destinos: obstruir a artéria pulmonar principal, impactar a bifurcação da artéria pulmonar (denominado “êmbolo em sela”) ou pode distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. Em havendo um defeito interatrial ou interventricular, o êmbolo pode não passar pela circulação pulmonar, seguindo direto para a circulação sistêmica, processo denominado “embolia paradoxal”, com efeitos diferentes da EP. Uma média de 60-80% desses êmbolos são silêncioseo, sendo incorporados ou transformando-se em uma rede fibrosa.

MACROSCOPIA

Como, em geral, possuem origem venosas (por meio de TVP), os êmbolos possuem mais eritrócitos que os trombos de origem arterial, sendo denominados trombos vermelhos, de estase ou simplesmente trombos venosos. Possuem, também, menos plaquetas e possuem, assim como os trombos arteriais, laminações (visualizadas micro e macroscopicamente) que são depósitos pálidos de fibrina e plaquetas entrecortadas por camadas de glóbulos vermelhos com coloração escura. Essas laminações são chamadas linhas de Zahn.

Ao corte, pode-se observar o infarto em cunha, ou seja, quando um êmbolo impede a circulação sanguínea em uma determinada via, caso essa não seja suprimida por outra via, há morte do tecido não irrigado. Geralmente, a circulação dupla pulmonar (a. brônquica e a. pulmonar) garante que haja circulação à jusante do vaso, causando apenas hemorragia, não infarto. Em alguns casos, entretanto, há maior tendência a enfartar o tecido, como doenças cardíacas ou pulmonares prévias. O ápice da cunha é voltado para o hilo pulmonar e o infarto é classicamente hemorrágico, em que surge uma área elevada, vermelho-azulada em cerca de 48 horas após a restrição sanguínea. Com a lise dos eritrócitos, o infarto torna-se vermelho-acastanhado e, posteriormente, há fibrose na região, formando uma cicatriz contraída.

Artéria pulmonar com material de embolismo sólido e de superfície de corte friável. Peça formolizada.Fonte: http://www.uftm.edu.br/patolo/patge/mac0120.htm

fonte: http://anatpat.unicamp.br/pecasdc31.html#pulmao

MICROSCOPIA

Na microscopia é visualizado o coágulo sanguíneo, composto predominantemente por eritrócitos, não aderidos a parede do vaso, de modo a indicar que a o trombo na imagem tenha sido formado em outra região e embolizado pela corrente sanguínea. Podem ser visualizados também focos hemorrágicos que surgem devido à fragilidade da parde vascular após a estagnação do êmbolo. 

E-êmbolo / H–hemorragia / P–parede vascular
Fonte: http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/Banco_de_imagens/patoarteimages1Circula2.htm

Congestão de arteríolas e vênulas por causa da obstrução à passagem do sangue pelo êmbolo pulmonar
Fonte: http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/Banco_de_imagens/patoarteimages1Circula2.htm

PROGNÓSTICO

Se houver múltiplos êmbolos, há maior probabilidade de desenvolver hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita. Quando uma porção superior a 60% da circulação pulmonar é comprometida pode haver morte súbita, cor pulmonale (insuficiência cardíaca direita) e colapso cardiovascular.

Um paciente que teve um êmbolo pulmonar tem risco aumentado de desenvolver outros êmbolos.

Há ainda a possibilidade de resolução do êmbolo, que ocorre em média entre 10 e 14 dias, havendo a dissolução completa ou a recanalização do êmbolo, restaurando o fluxo arterial.

REFERÊNCIAS

1. Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição, 2009. Ed. Elsevier

2. Revista Einstein. 2007; 5(3):288-293

3. Beseñor & coll; SEMIOLOGIA CLÍNICA; 1ª Edição, 2002. Ed. Sarvier

4. Moore & Dalley; ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLÍNICA; 5ª Edição, 2007. Ed. Guanabara Koogan

Audinne Ferreira e Silva

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará

TUMOR DE WILMS

DEFINIÇÃO

É um tumor maligno que se desenvolve no período da lactância e da infância no(s) rim(ns). Difere dos tumores renais primários que surgem na idade mais avançada quanto ao desenvolvimento e à histologia. Algumas dessas diferenças devem-se à incidência; ao tipo de tumor; à sua relação entre a teratogênese (desenvolvimento anormal) e a oncogênese; e ao grande número de pacientes que apresentam aberrações familiares ou genéticas subjacentes.

O desenvolvimento do tumor de Wilms apresenta aspectos relevantes dos tumores infantis, ou seja, apresentam relação entre as malformações e as neoplasias e entre a organogênese e a oncogênese. Esse tipo de doença avenca possibilidades para as modalidades de tratamento criterioso, afetando o prognóstico e o resultado (ler “PROGNÓSTICO”).

EPIDEMIOLOGIA

Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), os tumores renais representam cerca de 5% a 10% de todas as neoplasias infantis, sendo que o mais frequente, cerca de 95%, é tumor de Wilms. Nos Estados Unidos, 1 em cada 10 000 crianças são acometidas pelo tumor. O pico de incidência ocorre entre 2 e 5 anos e pelo menos 95% ocorrem antes dos 10 anos de idade.

De 5 a 10% dos pacientes com tumor de Wilms apreseenta ambos os rins acometidos, o que ocorre de maneira sincrônica (ou seja, concomitantemente) ou metacrônica (em períodos diferentes). Quando há o desenvolvimento do tumor nos dois rins, estes surgem em média 10 meses mais cedo do que nos pacientes em que apenas um rim é afetado.

CLÍNICA

O diagnóstico de tumor de Wilms pode ser retardado pela capacidade que a tumoração tem de crescer sem causar dor, e a criança pode parecer saudável. No entanto, uma massa abdominal grande passa a ser visualizada, uni ou bilateral, e que pode ultrapassar a linha média e seguir abaixo da pelve. Alguns outros sintomas podem surgir no paciente com tumor, como hematúria, hipertensão, obstrução intestinal e dor abdominal após um traumatismo local. Uma parcela significativa dos pacientes, quando diagnosticados, já apresentam metástases pulmonares.

MACROSCOPIA

Consiste em uma massa grande e bem circunscrita. Ao corte, apresenta superfície mole e homogênea, de coloração parda a cinzenta, com focos ocasionais de hemorragia, necrose e/ou formações císticas.

São visualizadas áreas de hemorragia.
Fonte: http://www.health.act.gov.au/c/health?a=da&did=11011282&pid=-5753243

MICROSCOPIA

Visualmente caracterizam-se por “uma tentativa de recapitular diferentes estágios da nefrogênese”. Assim, são observadas as três fases clássicas do desenvolvimento renal, que são: blastêmica, estromal e epitelial. As células estromais são de natureza cística ou fibróide. A porcentagem de cada componente é variável.

Há o desenvolvimento de túbulos e glomérulos renais abortivos. Outros elementos heterólogos são raramente observados, e incluem músculo liso, epitélio mucinoso, epitélio escamoso, tecido osteóide ou cartilaginoso, tecido adiposo e tecid neurogênico.

Quando há a apresentação microscópica de anaplasia, considera-se que haja uma mutação no p53, sendo um tumor marcadamente resistente à quimioterapia. São caracterizadas por células grandes, hipercromáticas, com mitoses anormais e núcleos pleomórficos.

Fonte: http://www.pathologyoutlines.com/images/kidney/1_055.JPG

Microscopia: característica anaplásica de um tumor de Wilms.
Observam-se células grandes e pleomorfismo.
Fonte: http://webpathology.com/image.asp?n=4&Case=73

IMUNOISTOQUÍMICA

Positivo: blastema - desmina, WT1. Não positiva para marcadores musculares. Vimentina focal

Há uma expressão nuclear de SMARCB1/INI1, confirmando o diagnóstico de Tumor de Wilms
Fonte: http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n5/fig_tab/3800581f4.html#figure-title

ESTADIAMENTO

Segundo o National Wilms Tumor Study Group, o estadiamento consiste em 5 estágios, como é apresentado no quadro que segue:

PLOIDIA, CITOGENÉTICA E GENÉTICA

Alguns grupos de malformações congênitas e mutações cromossomiais estão envolvidos na gênese do tumor de Wilms. Dentre elas, destacamos:

1. Síndome WAGR: aniridia (ausência da íris) + anomalias genitais + retardo mental

Essa síndrome constitui em 33% de chance de desenvolver o tumor. Portadores de deleções (germinativas) constitucionais do 11p13 estão relacionados à síndrome e a esse risco aumentado. Associado a essas alterações estão os genes WT1 e PAX6 (gene dominante autossômico deletado contiguamente à aniridia). Quando o paciente apresenta alteração em PAX6 e não em WT1 não há risco aumentado para o desenvolvimento do tumor. Quando há a mutação de WT1, é necessa´rio que haja uma segunda mutação (sem sentido ou frameshift) no alelo para tumor de Wilms.

2. Síndrome de Denys-Drash: disgenesia genital (pseudo-hermafroditismo masculino) + nefropatia de aparecimento precoce (levando à insuficiência renal)

Esses pacientes também apresentam anomalias no gene WT1 que aumentam em aproximadamente 90% o risco de desenvolver o tumor de Wilms. Contudo, as alterações no WT1 consistem em mutação negativa dominante de sentido errôneo na região zinc-finger do gene, afetando a ligação do DNA. O surgimento do tumor indica a mutação bialélica de WT1 na síndrome.

3. Síndrome de Beckwith-Wiedmann: organomegalia (aumento dos órgãos) + macroglossia + hemi-hipertrofia + onfalocele + citomegalia adrenal (células grandes anormais no córtex da adrenal)

3.a) A região cromossômica envolvida foi localizada na banda 11p15.5 (WT2), distal ao lócus WT1. Há um risco aumentado no desenvolvimento do tumor se for heterogêneo, sendo a tumorigênese influenciada pelas anomalias do imprinting (transcrição silenciosa) de WT2.

3.b) A mutação no regulador do ciclo celular (CKDN1C ou p57 ou KIP2) pode levar os portadores da síndrome de Beckwith-Wiedmann a desenvolver o tumor de Wilms. Quando comparado aos pacientes com mutação no WT2, possuem risco menor de desenvolvimento do tumor.

4. Mutações por ganho de função do gene que codifica a β-catenina tem sido mostrada em aproximadamente 10% dos tumores de Wilms esporádicos. A β-catenina pertence a via de sinalização “wingless” (WNT).

PROGNÓSTICO

Houve um importante aumento na taxa de cura para tumor de Wilms, sendo considerado um dos maiores sucessos da oncologia pediátrica. Em poucas décadas a taxa saltou de 30% para os atuais 85% de cura. A histologia anaplásica confere um risco aumentado para recorrência e morte. A perda do material genético dos cromossomos 11q e 16q e o ganho do material no cromossomo 1q – nas células tumorais – representam um prognóstico também desfavorável.

Especula-se que haja um risco relativamente elevado para o desenvolvimento de outros cânceres (primérios), como ósteossarcoma, câncer de mama e leucemia., podendo estar relacionado tanto a uma predisposição de caráter genético quanto ao próprio tratamento contra o tumor de Wilms.

Outras características tornam o prognóstico reservado, como: tumor de grande tamanho, idade do paciente maior que 2 anos e diagnóstico em estágio avançado da doença.

REFERÊNCIAS

1. Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 8ª Edição, 2009

2. http://www1.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=5

3. http://www.pathologyoutlines.com/kidneytumor.html#wilmkids

4. http://www.hcanc.org.br/index.php?idTipoCancer=26&page=14

Audinne Ferreira e Silva

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

DEFINIÇÃO
Quando há uma degeneração dos neurônios motores (inferiores da medula e do tronco encefálico e superiores que se projetam nos tratos corticoespinais), os estímulos para os músculos por eles inervados não são efetivados, levando a uma fraqueza muscular secundária.

EPIDEMIOLOGIA
É uma doença rara e, segunda a SAS/MS (Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde), a incidência estimada é de 1 a 2,5 indivíduos portadores para cada 100.000
habitantes/ano, com uma prevalência de 2,5 a 8,5 por 100.000 habitantes.
Pesquisas afirmam que a doença ocorre mais em homens e pessoas da raça branca, além de pessoas com mais de 50 anos.
Há um grupo que apresenta padrão familiar, de modo que 5-10% dos casos totais são familiais, sendo a maior parte das vezes com herança dominante.
Alguns grupos de risco podem ser destacados, sendo eles: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade física intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecânico.

CLÍNICA
O primeiro sintoma é a fraqueza muscular das mãos. A fraqueza caracteriza-se por ser progressiva e começar nas extremidades. Normalmente acomete apenas um lado do corpo.
Os músculos (ou grupos musculares) que deixaram de ser inervados passam a sofrer atrofia por falta de estimulação nervosa. Além da fraqueza, outros sintomas podem ser apresentados, como: fasciculação (tremor dos músculos), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade, diminuição da sensibilidade e cãibras.
Geralmente as manifestações de fraqueza iniciam-se nos membros superiores, eventualmente nos inferiores.
A ELA recebe denominações especiais conforme são afetados os neurônios, por exemplo:

• atrofia muscular progressiva: quando o envolvimento do neurônio motor inferior predomina;
• paralisia bulbar progressiva: quando há degeneração rápida dos núcleos motores dos nervos cranianos do tronco encefálico baixo

A clínica mais grave é apresentada quando há paralisia bulbar progressiva, atingindo a língua e a glote. O paciente deixa de falar e deglutir, dificultando a nutrição, o paciente perde peso rapidamente.

Outras manifestações clínicas ficam na dependência de quais neurônios são acometidos e quais músculos serão atingidos pela esclerose.

HISTÓRIA
Sir Charles Bell, anatomista e cirurgião britânico, retratou em meados de 1830 uma doença que causava paralisia progressiva dos membros e da língua. Porém, apenas em 1853 foi relatado o primeiro caso reconhecível de ELA: o de Prosper Laconte, dono de um circo francês. Em 1869, os médicos franceses Joffroy e Jean-Martin Charcot fizeram a descrição da doença, com suas características essenciais.
Em 1933, Dr. Brain introduziu o termo "doença do neurônio motor" (DNM) para todas essas doenças que resultavam no acometimento progressivo dos neurônios motores, aparentemente distintas. Seis anos depois, o Dr. Brain e o Dr. Walton consideraram DNM e ELA sinônimos.

Stephen Hawking, físico teórico e cosmólogo britânico,
consagrado cientista da atualidade, portador de ELA.
Fonte: Wikipédia

PATOGÊNESE
A patogenia da ELA ainda não é compreendida, apesar de descobertas inúmeras associações genéticas. A mutação da SOD1 (como será explicada mais adiante) sugeria que a doença possui ligação com uma deficiência na eliminação de radicais livres (função dessa enzima), porém as pesquisas não conseguiram provar essa hipótese. Atualmente, a explicação mais aceita é que a proteína SOD1 assume uma conformação anormal, o que desencadeia uma reação de lesão, danificando os neurônios motores. Células não-neuronais (como células da glia) também podem apresentar a mutação e contribuir para a doença. Alguns mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento da ELA, como alterações no transporte axonal, aumento dos níveis de glutamato (que é tóxico em determinadas quantidades), anormalidades de neurofilamentos e agregação de outras proteínas do Sistema Nervoso.


MACROSCOPIA
As raízes espinhais anteriores são finas e, no cérebro, o giro precentral pode apresentar-se também atrófico (em casos graves).

As raizes atróficas correspondentes aos neurônios motores
podem ser observadas na medula acima.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuela1.html

MICROSCOPIA
A microscopia da medula espinhal apresenta redução do número de neurônios do corno anterior, com perda das raízes mielinizadas anteriores e gliose reativa (é o indicador histopatológico mais importante de lesão do SNC, sendo caracterizada tanto pela hipertrofia quanto pela hiperplasia das células da glia). Achados semelhantes podem ser visualizados nos núcleos dos nervos cranianos hipoglosso, ambíguo e motor do trigêmeo. Em havendo degeneração dos neurônios motores superiores, é percebida perda de volume nos cortes histológicos dos tratos corticoespinais, bem como ausência de fibras mielinizadas.
Atrofia neurogênica pode ser visualizadas em fibras musculares que são inervadas pelos neurônios motores inferiores degradados.
Os neurônios remanescentes nas regiões afetadas (de portadores de ELA) frequentemente contém inclusões PAS-positivas (no citoplasma): são os corpúsculos de Bunina.

Atrofia de neurônios da medula espinhas, observados à direita.
Compare com o neurônio normal, visualizado no centro da porção esquerda da figura.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html

Gliose caracterizada por astrócitos fibróticos, observada como reação na ELA.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html

O corte histoçógico apresenta fibras musculares normais e atróficas,
mostrando a redução que estas apresentam devido a ausência de estímulo nervoso.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/bineuhistogeral.html

DIAGNÓSTICO
Os critérios de “El Escorial” estabelecem maneiras de se diagnosticar a doença, que são apresentadas no quadro que segue:

CITOGENÉTICA E GENÉTICA
Os casos familiais têm ¼ dos casos associados a mutação no gene que codifica a cobre-zinco superóxido dismutase (SOD1), localizado no cromossomo 21. Essa mutação confere uma rápida progressão à doença, mas não afeta comumente os neurônios superiores e é resultado da substituição de uma alanina por uma valina na posição 4. Outros “loci” foram rastreados, porém poucos foram relacionados à uma parcela tão grande como a mutação da SOD1.

PROGNÓSTICO
A doença evolui envolvendo os músculos respiratórios, o que favorece o desenvolvimento de infecções pulmonares e obriga o indivíduo a utilizar aparelhos para respiração mecânica.
Em geral, o prognóstico é de 3 a 4 anos de vida. Nos indivíduos com paralisia bulbar progressiva, que é uma forma mais agressiva, a média de sobrevida é de 1 a 2 anos.

REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 8ª Edição, 2009
2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Esclerose Lateral Amiotrófica (SAS/MS): http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_e16_01.pdf
3. http://www.tudosobreela.com.br

Audinne Ferreira e Silva

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GISTs)

INTRODUÇÃO

Os GISTs são tumores raros. Respondem por 0,3% de todas neoplasias gastrointestinais e por 5,7% dos sarcomas. Em contrapartida, representam 80% dos tumores mesenquimais do trato gastrointestinal (TGI). Ocorrem, predominantemente, em indivíduos de meia idade (média em torno de 60 anos), sendo infreqüente a ocorrência em idades extremas. Podem ter origem em todo trato gastrointestinal, sendo mais comuns no estômago (70%), seguido pelo intestino delgado (20% a 30%), intestino grosso (10%) e outros locais da cavidade abdominal (5%).

Com o advento das técnicas de imunoistoquímica, está se conhecendo um pouco mais sobre os GISTs. Eles parecem se originar das células intersticiais de Cajal (controlam o peristaltismo do TGI). Aproximadamente 95% do GISTs se coram com anticorpos contra o c-KIT (coloração imunoistoquímica).

Atualmente, os GISTs vêm sendo classificados de acordo com o potencial de malignidade, sendo evitado o termo "benigno" para designar o tumor. A tabela abaixo dá uma dessa nova classificação:

Fonte: http://www.sbcp.org.br/revista/nbr234/P244_255.htm

MACROSCOPIA

As fotos abaixo são de um GIST com alto potencial de malginidade (maior que 10cm). Em geral, os tumores podem se projetar para a luz da víscera ou para o lado seroso da mesma. A superfície de corte se mostra brancacenta. Ela pode variar de macia a firme e, comumente, pode apresentar hemorragias, necrose ou formações císticas.

Figura 1 - GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 2 - Visão endoscópica de um GIST do TGI. Fonte: http://pathologyoutlines.com


Figura 3 - GIST após excisão cirúrgica. Fonte: http://pathologyoutlines.com


Figura 4 - GIST: observe a relação íntima com a parede de uma porção de intestino. Fonte: Fotos do Acervo da Faculdade de Medicina da UFC.

Figura 5 - Superfície de corte do GIST mostrado acima. Observe as áreas de necrose e hemorragia. Fonte: Fotos do Acervo da Faculdade de Medicina da UFC.

MICROSCOPIA

O aspeto microscópico é de células fusiformes, de células epitelióides ou de uma mistura de ambas. A maioria dos tumores é muito celular e o índice mitótico é variável. A confirmação diagnóstica é feita por coloração imunoistoquímica, demonstrando positividade do c-KIT (CD 117).

Figura 6 - Corte histológico de um menor aumento de um GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 7 - Maior aumento de um GIST. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 8 - Comparação de padrões histológicos de diferentes tumores estromais. Fonte: http://pathologyoutlines.com

Figura 9 - Positividade de c-KIT em GIST, confirmando o diagnóstico. Fonte: http://pathologyoutlines.com

DESAFIO...

De quem é a foto abaixo e qual a sua relação com os GISTs?



REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 2005. Editora Elsevier
2. http://pathologyoutlines.com
3. http://www.sbcp.org.br/revista/nbr234/P244_255.htm

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina - UFC
Liga de Patoogia

LEIOMIOMAS

INTRODUÇÃO

Os miomas (leiomiomas ou fibróides) uterinos são neoplasias benignas do útero presentes em aproximadamente 75% das mulheres em idade reprodutiva. 40% desses tumores apresentam algum tipo de alteração cromossômica. Os principais cromossomos envolvidos são o 7, o 12 e o 14.

MACROSCOPIA

Os fibróides têm um aspecto macroscópico cinza-esbranquiçado, como visualizado nas figuras. Aos cortes transversais, apresentam consistência firme e nítida delimitação, sendo geralmente arredondados.

Observa-se também um padrão espiralado (feixes de músculo liso) e nos miomas grandes podem aparecer áreas de amolecimento avermelhadas (degeneração vermelha).

Figura 1 - Fibróide uterino com degeneração vermelha. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Apesar de serem encontrados, na maioria das vezes, no corpo e no fundo do útero, podem estar presentes no istmo, no colo e nos ligamentos uterinos. Os leiomiomas uterinos podem estar em qualquer camada do útero, sendo classificados como intramurais (no miométrio), submucosos (logo abaixo do endométrio) e subserosos (embaixo da serosa).

Figura 2 - Esquema mostrando a distribuição dos fibróides no útero. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Figura 3 - Grande mioma submucoso. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

Figura 4 - Miomas submucosos, subserosos e intramurais. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

MICROSCOPIA

São visualizados feixes espiralados de células musculares lisas bem diferenciadas (padrão fusiforme), com núcleos ovalados e bem semelhantes às do miométrio normal. São raras as figuras de mitose. Existem variantes benignas dos leiomiomas: leiomioma atípico (simplástico) – possui atipia celular e células gigantes; e leiomioma celular. Ambos com baixo índice mitótico.

Figuras 5 e 6 - Cortes histológicos mostrando feixes de musculos lisos organizados, semelhantes ao miométrio normal, configurando o diagnóstico de leiomioma uterino. Fonte: http://pathologyoutlines.com/

CURIOSIDADE

E quem disse que tumores benignos não metastatizam? Existem duas variantes dos miomas muito raras: o leiomioma benigno metastatizante, que se propaga por via hematogênica principalmente para os pulmões e a leiomiomatose peritoneal disseminada, que se caracteriza por inúmeros nódulos no peritônio. Contudo, ambas são benignas.

REFERÊNCIAS

1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 2005. Editora Elsevier
2. http://pathologyoutlines.com/
3. http://www.appai.org.br/jornal_educar/Jornal24/saude/utero.htm
4. http://kleky29rs.blogspot.com/2010/04/doencas-do-utero.html
5. http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/utero/irrigacao.htm

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina - UFC
Liga de Patologia