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24 de janeiro de 2010

NECROSE

INTRODUÇÃO
O termo Necrose é do cotidiano do médico patologista. Ele significa uma série de alterações morfológicas que ocorrem após a morte celular de um tecido vivo, devido à ação progressiva de enzimas nas células que sofreram uma lesão letal. As células necróticas são incapazes de manter a integridade das membranas e seu conteúdo geralmente extravasa, gerando inflamação local no tecido adjacente. As características morfológicas da necrose resultam da desnaturação de proteínas intracelulares e da digestão enzimática da célula, por lisossomos das células mortas ou por leucócitos que migram para a região durante o processo inflamatório.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
As células necróticas passam por inúmeras alterações morfológicas. Há um aumento da eosinofilia, devido ao aumento da ligação da eosina às proteínas citoplasmáticas desnaturadas. O citoplasma se apresenta com vários vacúolos e com um aspecto corroído.

O tecido necrótico é caracterizado por intensa eosinofilia, devido à diminuição de pH oriunda da autólise. Nesse campo, ainda é possível visualizar a estrutura celular e alguns núcleos em diferentes estágios de perda de estrutura; com a evolução do processo de autodigestão, a tendência é a estrutura célula desaparecer completamente (HE, 1000X). Referência: www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartenec.htm

Também ocorrem alterações nucleares, que podem ser de três tipos:
1. Cariólise: diminuição da basofilia da cromatina.
2. Picnose: encolhimento do núcleo e aumento da basofilia.
3. Cariorréxis: fragmentação do núcleo picnótico ou parcialmente picnótico. Com o tempo, pode ocorrer desaparecimento total do núcleo.

Transformações nucleares e citoplasmáticas observadas nas células de baço que sofreram necrose por coagulação. Em A, observam-se as células normais que compõem o baço; em B, núcleo em picnose, com diminuição de volume e intensa basofilia (hipercromatismo); em C, cariorrexe, ou seja, distribuição irregular da cromatina, a qual se acumula na membrana nuclear; nessa fase, o núcleo pode se fragmentar (D); em E, dissolução da cromatina e desaparecimento da estrutura nuclear. Observa-se também granulação do citoplasma, o qual se torna também intensamente eosinofílico (HE, 1000X). Referência: www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartenec.htm

TIPOS DE NECROSE
Após as primeiras alterações morfológicas, as células necróticas podem apresentar diversos padrões, como veremos abaixo.

1. NECROSE DE COAGULAÇÃO: Nesse tipo de necrose predomina a desnaturação protéica. Há preservação da arquitetura celular, por pelo menos alguns dias. Os tecidos afetados apresentam uma textura firme. O infarto do miocárdio é o exemplo clássico desse tipo de necrose. Esse processo de necrose é característico da morte por hipóxia das células de todos os tecidos, exceto do cérebro.


Ventrículo esquerdo aberto. Existe uma extensa área de infarto transmural ao longo da parede ventricular. Referência: www.path.utah.edu/.../CVCase5/CVCase5Part5.htm

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

2. NECROSE DE LIQUEFAÇÃO: Resulta, predominantemente, de digestão enzimática. É característica de infeções bacterianas ou fúngicas focais. Geralmente, a morte por hipóxia leva à necrose coagulativa, contudo a hipóxia cerebral gera necrose liquefativa nesse órgão. O resultado desse tipo de necrose é a formação de uma massa viscosa. Se o processo for iniciado por uma inflamação aguda, o material resultante possuirá aspecto purulento, devido à presença de leucócitos mortos. O termo necrose gangrenosa é sinônimo de necrose coagulativa e, geralmente, é usado em relação a um membro que perdeu seu suprimento sangüíneo e foi submetido a morte por hipóxia. Quando da presença de bactérias no local da necrose, ocorre modificação do padrão necrótico para um padrão liquefativo, chamado de gangrena úmida.

Infarto Cerebral (Necrose Liquefativa). Referência: http://patologiana221.blogspot.com/2009/09/infarto-cerebral-um-tipo-de-necrose.html

Abscesso Pulmonar (Necrose Liquefativa). Referência: http://picasaweb.google.com/lh/photo/7o-4OK8Wf-mVJiaipIok_g

Gangrena Úmida (Necrose Liquefativa). Referência: http://picasaweb.google.com/lh/photo/rHyUQcvbbS2ZCM6mVkg4GA

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

Na substância branca, focos de edema são vistos como áreas mais claras. Aí é fácil observar as células grânulo-adiposas, cujo citoplasma espumoso contém restos dos axônios mielínicos necróticos. O grande e rápido afluxo das células grânulo-adiposas à area necrótica é o elemento principal para a liqüefação da necrose. Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

3. NECROSE CASEOSA: é um tipo de necrose de coagulação. O exemplo clássico é a tuberculose. O termo caseoso deriva da aparência macroscópica do tecido envolvido, semelhante a um queijo branco. À microscopia, é possível observar fragmentos granulosos amorfos cercados por uma borda inflamatória, chamados de granulomas.

Referência: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia

4. NECROSE GORDUROSA: esse termo não identifica um padrão específico de necrose, mas é bem aceito no meio médico. Descreve áreas de destruição de gordura que ocorre tipicamente como resultado da liberação de enzimas pancreáticas no parênquima pancreático e na cavidade peritoneal na pancreatite aguda. Os ácidos graxos liberados se combinam com o cálcio e produzem áreas brancas visíveis (saponificação). Microscopicamente, é possível observar focos de adipócitos necrosados de cotornos sombreados, com depósitos basofílicos de cálcio, cercados por reação inflamatória.

Na porção superior da figura, observa-se parte da grande curvatura do estômago, tendo suspenso o grande omento, fixados. Lateralmente, à direita (flecha), restos necróticos do pâncreas (pancreatite necro-hemorrágica). As pontas de flecha indicam focos de necrose gordurosa. Referência: http://www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/mac0020.htm


Necrose Gordurosa. Referência: http://www.pathology.com.br/necrose/t_necrosecompl.htm


Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina da UFC
Integrante da Liga de Patologia da UFC

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17 de janeiro de 2010

ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE



INTRODUÇÃO

Endometriose é o termo utilizado para descrever a presença de glândulas ou de estroma endometriais em locais anormais fora do útero. Ela acomete os seguintes lugares em ordem decrescente de freqüência: (1) os ovários; (2) os ligamentos uterinos; (3) o septo retovaginal; (4) o peritônio pélvico; (as cicatrizes de laparotomias; e (6) raramente o umbigo, a vagina, a vulva e o apêndice.
A adenomiose, um distúrbio muito relacionado à endometriose, é definida como a presença de tecido endometrial na parede do útero (miométrio) A adenomiose permanece em contato com o endométrio e e provavelmente representa um crescimento do tecido endometrial para o interior da parede do órgão e entre os fascículos do músculo liso do miométrio. A adenomiose ocorre em até 20% dos úteros.
A endometriose é uma condição clínica importante que muitas vezes causa infertilidade, dismenorréia, dor pélvica e outros problemas. Esse distúrbio é uma doença de mulheres em idade reprodutiva, mais frequentemente na terceira e quarta décadas de vida, e aflige aproximadamente 10 % das mulheres. Neoplasia podem se desenvolver nas lesões endometrióticas situadas em qualquer parte do corpo, o que reforça a teoria de que a endometriose é um epitélio “em risco”.


ORIGEM

Existem três explicações possíveis com respeito à origem dessas lesões dispersas, que não são mutuamente excludentes:

1.Teoria da regurgitação/implantação
A menstruação retrógada através das tubas uterinas ocorre com regularidade mesmo nas mulheres normais e poderia possibilitar a disseminação do tecido endometrial pela cavidade endometrial . É comum o aparecimento de endometriose na mucosa cervical, particularmente após procedimentos cirúrgicos, o que corrobora a teoria de implantação de tecido endometrial proveniente do útero.

2. Teoria da metaplasia
O endométrio surgiria diretamente do epitélio celômico, a partir do qual os ductos müllerianos e posteriormente o próprio endométrio se originam durante o desenvolvimento embrionário.

3. Teoria da disseminação linfática ou vascular
A disseminação através das veias e dos linfáticos pélvicos explicaria a presença de lesões endometrióticas nos pulmões e nos linfonodos, um fenômeno que não é facilmente explicável pelas duas teorias anteriores.

Também foram postulados fatores genéticos, hormonais e imunológicos para explicar a susceptibilidade aumentada de algumas mulheres à endometriose. Foi sugerido, com base no achado da aromatase citocromo p450 em tecido endometriótico, mas não no endométrio normal, que o tecido endometriótico possui a capacidade de produzir seus próprios estrógenos por meio dessa enzima. Outros relatos indicam que a endometriose possui uma origem clonal, o que sugere a existência de diferenças bioquímicas importantes entre o tecido endometriótico e o endométrio uterino normal.


MACROSCOPIA

Os focos de endométrio respondem à estimulação hormonal tanto extrínseca cíclica (ovariana) quanto intrínseca por meio de sangramentos periódicos. Essa responsividade dos focos leva ao aparecimento de nódulos com aspecto que varia de vermelho-azulado a amarelo-acastanhado sobre as superfícies serosas do local acometido ou logo abaixo delas. Quando a doença afeta uma área grande, a organização da hemorragia causa a formação de aderências fibrosas extensas entre as tubas, os ovários e outras estruturas e também a obliteração do fundo-de-saco de Douglas.

Referência: http://www.familyivf.ir/infertility/causes/index.htm


Segmento da parede anterior do reto demonstrando infiltração endometriótica das camadas serosa e muscular do reto.
Referência: http://img.medscape.com/article/705/832/705832-fig6.jpg



Endometriose de parede abdominal: cicatriz de cesariana prévia associada a um emaranhado de tecido fibroso (aderências) com cistos hemorrágicos e áreas irregulares de hemorragia intersticial.
Referência: http://web2.airmail.net/uthman/specimens/images/endometriosis_1.jpg


MICROSCOPIA

O diagnóstico histológico de endometriose é realizado pelo achado de estroma endometrial ou, na sua ausência, de epitélio mülleriano com um pigmento subjacente, a hemossiderina.
A adenomiose no exame microscópico aparece como ninhos irregulares de estroma endometrial, com ou sem glândulas, dispostos no interior do miométrio e separados da camada basal por no mínimo 2 a 3 mm.
Endometriose intestinal

Endometriose em cicatriz de laparotomia.
Referência: http://anatpat.unicamp.br/Dscn5482++.jpg


Referência: http://anatpat.unicamp.br/Dscn5493++.jpg


Adenomiose.
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9 de janeiro de 2010

CARCINOMA PANCREÁTICO

O câncer de pâncreas é primariamente uma doença de idosos - 80% dos casos ocorre entre os 60 e 80 anos. No Brasil, o câncer de pâncreas representa 2% de todos os tipos de câncer e é responsável por 4% do total de mortes por câncer. O cigarro é o fator ambiental mais importante; pancreatite crônica e diabetes mellitus também têm sido associados com risco aumentado para carcinoma de pâncreas (embora possam ser conseqüências).


MACROSCOPIA

Aproximadamente 60% dos cânceres do pâncreas surge na cabeça da glândula, 15% no corpo, e 5% na cauda; em 20% dos casos, a neoplasia envolve toda a glândula. São massas mal definidas, duras, estreladas, brancacentas ou acinzentadas.


(http://www.hpblondon.com/02_pancreas/02_3_p_cancer/files/page14_2.jpg)




(http://www.robertsreview.com/images/cancer_px/pancreatic_cancer.jpg)



A foto a seguir mostra a compressão de um ducto pancreático. Tumores da cabeça do pâncreas podem obstruir o colédoco e a região ampular, e a icterícia sobrevém. Isso ocorre em cerca de 50% dos pacientes com tumor da cabeça do pâncreas.


(HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th Ed)



MICROSCOPIA

A maioria dos carcinomas são adenocarcinomas ductais que lembram, até certo grau, o epitélio ductal normal por formar glândulas e secretar mucina. Microscopicamente, não há diferença entre os carcinomas da cabeça, do corpo ou da cauda do pâncreas. A aparência é de um adenocarcinoma pouco a moderadamente diferenciado, que forma estruturas tubulares abortivas ou aglomerados de células e mostra um padrão de crescimento agressivo e profundamente infiltrativo. Desperta, com freqüência, resposta desmoplásica.


(HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th Ed)




(http://emedicine.medscape.com/article/280605-media)



A foto a seguir mostra células de carcinoma pancreático em um aspirado por agulha fina (coloração rápida de Papanicolaou). Em (A) carcinoma bem diferenciado, (B) moderadamente diferenciado, (C) moderado a pobre diferenciação, (D) pobremente diferenciado.


(http://emedicine.medscape.com/article/280605-media)



Outras variantes menos comuns do câncer de pâncreas são adenoescamoso, colóide, hepatóide, medular, células em anel de sinete, indiferenciado e indiferenciado com células gigantes semelhantes a osteoclasto.

Carcinoma anaplásico do pâncreas


(Chadha MK, LeVea C, Javle M, Kuvshinoff B, Vijaykumar R, Iyer R. Anaplastic Pancreatic Carcinoma. A Case Report and Review of Literature. J Pancreas (Online) 2004; 5(6):512-515)



Carcinoma acinar do pancreas


(http://pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675(06)70049-3)



GENÉTICA

A análise genética do carcinoma ductal invasivo de pâncreas revelou perda freqüente de heterozigosidade em várias regiões cromossômicas específicas, incluindo 1p36, 6q21-q24, 9p21, 12q21-q23.1, 17p13, e 18q21. Essas regiões abrigam genes supressores tumorais envolvidos no desenvolvimento e progressão do câncer de pâncreas. Freqüentes mutações inativadoras têm sido relatadas: CDKN2A/INK4/p16 em 9p21, TP53/p53 em 17p13, e SMAD4/MADH4/DPC4 em 18q21. Outros genes bem conhecidos estão envolvidos na predisposição hereditária ao câncer de pâncreas, como BRCA2 (13q12-q13, do câncer de mama) e LKB1 (19p13, relacionado à síndrome de Peutz-Jeghers). O KRAS (cromossomo 12p) é o oncogene mais freqüentemente alterado: em 80-90%, é ativado por mutações pontuais.


EVOLUÇÃO NIPan – CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

De forma semelhante ao que acontece no carcinoma do cólon, no pâncreas também há um modelo de progressão de epitélio não-neoplásico para lesões não invasivas e bem diferenciadas nos ductos para carcinoma invasivo. Essas lesões precursoras são chamadas neoplasias intraepiteliais pancreáticas (NIPan). As alterações genéticas nas células da NIPan são semelhantes às que ocorrem nos carcinomas invasivos. As células epiteliais da NIPan mostram encurtamento dos telômeros. Um encurtamento crítico do comprimento dos telômeros pode predispor estas lesões a acumularem anormalidades cromossômicas progressivas e a desenvolverem carcinoma invasivo.

O esquema a seguir mostra a evolução de um epitélio normal até o carcinoma invasivo. Na parte inferior e lateral direita, está cada fase da evolução vista à microscopia. As lesões/mutações genéticas estão sinalizadas abaixo do esquema (clique na foto para ampliar).


Adaptação nossa (Ilustração esquemática no canto superior esquerdo retirada de HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed; quatro imagens histopatológicas retiradas de http://pancreaticcancer2000.com/page1.htm)



Abaixo, imunohistoquímica para DUSP6, CDKN2A, TP53 e SMAD4.


(Furukawa T. et al. Distinct progression pathways involving the dysfunction of DUSP6/MKP-3 in pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas. Modern Pathology (2005) 18, 1034–1042)



Outros antígenos importantes na imunohistoquímica para câncer de pâncreas são o CA 19-9 e o CEA.


PLOIDIA

A aneuploidia e a tetraploidia têm sido relacionadas com estágios mais avançados do tumor e menor sobrevida. Além disso, em um estudo de Linder et al (1994), os tumores diplóides foram mais facilmente ressecados que os não diplóides.


PROGNÓSTICO

Infelizmente, o prognóstico é sombrio: a sobrevida em 5 anos é de 5%. O curso do carcinoma pancreático é tipicamente breve e progressivo. Apesar da tendência das lesões da cabeça do pâncreas para obstruir o sistema biliar, menos de 20% dos cânceres de pâncreas são ressecáveis no momento do diagnóstico.


REFERÊNCIAS

1 HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed.
2 http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=337
3 http://www.hpblondon.com/02_pancreas/02_3_p_cancer/files/page14_2.jpg
4 http://www.robertsreview.com/images/cancer_px/pancreatic_cancer.jpg
5 http://emedicine.medscape.com/article/280605-media
6 Chadha MK, et al. Anaplastic Pancreatic Carcinoma. A Case Report and Review of Literature. J Pancreas (Online) 2004; 5(6):512-515.
7 http://pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675(06)70049-3
8 http://pancreaticcancer2000.com/page1.htm
9 Furukawa T. et al. Distinct progression pathways involving the dysfunction of DUSP6/MKP-3 in pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas. Modern Pathology (2005) 18, 1034–1042.
10 Eskelinen M, et al. Relationship between DNA ploidy and survival in patients with exocrine pancreatic cancer. Pancreas. 1991;6:90-95.
11 Linder S, et al. Prognostic Significance of DNA Ploidy in Pancreatic Carcinoma. Pancreas. 1994 Nov;9(6):764-72.
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