MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL

INTRODUÇÃO
É uma neoplasia maligna de células mesoteliais, as quais são encontradas normalmente na pleura, peritônio, pericárdio e túnica vaginal. É um tumor incomum e está majoritariamente relacionado à exposição ocupacional e ambiental ao asbesto. O asbesto ou amianto é uma fibra mineral derivada de dois tipos de rocha: o serpentinito e o anfibólio (mais associado a afecções pleuro-pulmonares; seu derivado crocidolita é fortemente relacionado ao mesotelioma).

Corpo de asbesto fagocitado por macrófago em pulmão, típico formato de contas com extremidades em botão.

Cerca de 90 % dos mesoteliomas malignos acometem a pleura. Pacientes podem apresentar dor torácica, dispnéia e derrames pleurais recorrentes. 20% dos pacientes com mesotelioma maligno apresentam asbestose pulmonar concorrente.

TC mostrando massa pleural envolvendo pulmão à direita, mesotelioma maligno. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/picrender.fcgi?book=cmed6&part=A8516&blobname=ch36cf10a.jpg)

MACROSCOPIA
O mesotelioma maligno é uma lesão espessa de consistência amolecida e gelatinosa com coloração rósea-acinzentada. Geralmente difusa, quando pleural, envolve e invade as estruturas torácicas. Frequentemente está associado a derrame pleural.

Mesotelioma maligno, tecido espesso e esbranquiçado envolvendo pulmão.

Mesotelioma maligno.

MICROSCOPIA
Dois tipos de células são encontrados nesses tumores: de revestimento epitelial e do estroma mesenquimal. A predominância de cada tipo de célula irá caracterizar o tipo de mesotelioma maligno.

Tipo epitelióide: Células cuboidais, colunares ou achatadas que formam estruturas tubulares ou papilares semelhantes às do adenocarcinoma.

Mesotelioma maligno, tipo epitelióide.

Tipo mesenquimal ou sarcomatóide: Predomínio de células fusiformes semelhantes a um fibrossarcoma.

Mesotelioma maligno, tipo sarcomatóide. Fascículos entrelaçados de células fusiformes. (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011)

Tipo misto: Padrões epitelióide e sarcomatóide.

ESTADIAMENTO
O mesotelioma maligno pode ser estadiado pelo sistema TNM, sistema de Brigham ou sistema de Butchart. Segundo Butchart, tem-se 4 estágios.
Estágio I: Tumor pleural em apenas um lado do corpo, podendo acometer pulmão, pericárdio ou diafragma ipsilateral.
Estágio II: Tumor invade parede torácica ou envolve mediastino ou pleura contralateral. Linfonodos torácicos podem estar comprometidos.
Estágio III: O mesotelioma penetra o diafragma e atinge o peritônio. Linfonodos extra-torácicos podem estar comprometidos.
Estágio IV: Presença de metástases à distância.

IMUNOISTOQUÍMICA
A imunoistoquímica é necessária para se diferenciar o mesotelioma maligno (principalmente o tipo epitelióide) do adenocarcinoma pulmonar. O tumor geralmente apresenta coloração positiva para mucopolissacarídeos ácidos, proteínas da queratina (acentuação perinuclear) e calretinina, além do produto genético do tumor de Wilms1, citoqueratina 5/6, mesotelina e trombomodulina. Há ausência de coloração para o antígeno carcinoembrionário (CEA) e outros antígenos de glicoproteínas epiteliais, comuns no adenocarcinoma.

Mesotelioma maligno do tipo misto mostrando células do componente epitelial coradas para calretinina. O componente sarcomatóide não é tão positivo.

Mesotelioma maligno do tipo epitelial, imunocoloração por trombomodulina, padrão membranoso. (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011)

Embora a clínica, o estudo de imagens e a morfologia associada à imunoistoquímica ofereçam de forma satisfatória o diagnóstico dessa neoplasia, a microscopia eletrônica é o padrão-ouro do diagnóstico. O mesotelioma difere do adenocarcinoma por apresentar microvilosidades numerosas, longas e delgadas.

Adenocarcinoma pulmonar (A) e Mesotelioma maligno (B).

PLOIDIA
Um estudo com 40 pacientes com diagnóstico de mesotelioma maligno pleural mostrou aneuploidia em 30% dos tumores e diploidia em 70%.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11551405)

GENÉTICA E CITOGENÉTICA
60 a 80% dos mesoteliomas malignos apresentam deleções nos cromossomos 1p, 3p, 6q, 9p (CDKN2A, gene supressor) ou 22q (deleção mais comum). Em alguns casos podem estar presentes mutações do p53. Alguns estudos apontam uma relação do tumor na pleura com o vírus símio 40 (SV40), o qual inativa genes como o p53 e o RB.

PROGNÓSTICO
A pneumectomia extrapleural, a quimioterapia e a radioterapia combinadas parecem melhorar o prognóstico do paciente, todavia cerca de 50% deles morrem em 12 meses. Com tratamento, a taxa de sobrevida em 5 anos para todos os tipos de mesotelioma é de apenas 14%, contra 46% para o tipo epitelial.

REFERÊNCIAS 1.Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 7ª Edição, 2005 2.http://www.studentconsult.com 3.http://emedicine.medscape.com/article/280367-overview 4.http://emedicine.medscape.com/article/359470-overview 5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cmed6∂=A8516&rendertype=figure&id=A8517 6.http://www.asbestos.net/mesothelioma-staging/butchart-staging-system.html 7.http://books.google.com.br/books?id=Clprp4j2vRAC&pg=PA92&lpg=PA92&dq=ploidia+mesotelioma&source=bl&ots=VVWRAVoVDr&sig=uFeN-uznMCJeN-D3h_yltnPNSNo&hl=pt-BR&ei=ExuwS8eTMIuNuAfVt5n7DQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAUQ6AEwADgK#v=onepage&q=&f=false 8.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011 9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11551405
10.http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675%2806%2970351-5

Rafael Machado Mendes
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Integrante da Liga de Patologia da UFC

FEOCROMOCITOMA

INTRODUÇÃO

O feocromocitoma é uma neoplasia rara das células cromafins da medula da glândula supra-renal. Apesar de raro, esse tumor é uma das principais causas de hipertensão arterial sistêmica secundária, pois ele sintetiza e secreta catecolaminas.
O feocromocitoma é conhecido como o tumor dos "10", já que geralmente obecede a uma regra:
1. 10% dos feocromocitomas estão relacionados a uma das síndromes familiares citadas abaixo:
a) Síndrome MEN 2A (Síndrome de Sipple): carcinoma medular da tireóide, FEOCROMOCITOMA e hiperplasia das paratireóides.
b) Síndrome MEN 2B: carcioma medular da tireóide, FEOCROMOCITOMA, neuromas mucosos e características marfanóides.
c) Síndrome de von Hippel-Lindau: cistos renais, hepáticos, pancreáticos e epididimais; carcinoma de células renais, FEOCROMOCITOMA, angiomatose e hemangioblastoma cerebelar.
d) Síndrome de von Recklinghausen: neurofibromatose, manchas cutâneas café-com leite, schwanomas, meningiomas, gliomas e FEOCROMOCITOMA.
e) Síndrome de Sturge-Weber: hemangiomas cavernosos na distribuição do nervo trigêmeo e FEOCROMOCITOMA.
2. 10% dos feocromocitomas estão localizados fora das supra-renais, estando localizados nos órgãos de Zuckerkandl e nos corpos carotídeos. 3. 10% dos feocromocitomas não familiares são bilaterais. 4. 10% dos feocormocitomas são biologicamente malignos. 5. 10% dos feocromocitomas nas supra-renais aparecem no infante.

MACROSCOPIA
Os feocromocitomas podem se apresentar como lesões pequenas de até 01 grama, até lesões grandes com 4000 gramas. O tumor é geralmente bem delimitado por uma cápsula de tecido conjuntivo ou por uma pseudo-cápsula formada por tecido medular ou cortical comprimido. Aos cortes, apresenta superfície trabeculada, formando um padrão lobulado, de cor pardo-amarelada, nas lesões menores, ou avermelhada, nas lesões maiores, indicando hemorragia ou necrose.

Feocromocitoma. Referência: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Adrenal_paraganglioma_clinical_Pheochromocytoma.jpg

Superfície de corte de feocromictomas mostrando áreas hemorrágicas. Referência: http://www.lmp.ualberta.ca/resources/pathoimages/Images-G/000p042k.jpg

Feocromocitoma: a superfície de corte mostra áreas de necrose, hemorragia e formações císticas. Referência: http://www.webpathology.com/image.asp?case=83&n=1

Síndrome de von Recklinghausen: neurofibromas periportais (pontas de setas) e feocromocitomas bilaterais (setas) em um homem de 44 anos com hipertensão arterial sistêmica incontrolável. Referência: http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1634

Feocromocitoma. Superfície de corte. Referência: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_7_number_2_11/article/laparoscopic_adrenalectomy_by_the_transperitoneal_approach_and_typical_complications
_own_experience_and_review_of_current_literature.html

MICROSCOPIA
A histologia dos feocromocitomas é extremamente variável. Os tumores são compostos por células cromafins (principais) de formato poligonal ou fusiforme, aglomeradas em ninhos com as células de sustentação denominados zellballen, os quais são envolvidos por uma rede vascular.
O citoplasma das células é finamente granular, o que pode ser demonstrado por colorações de prata, que coram os grânulos de catecolaminas. Os núcleos são redondos ou ovais, apresentando uma cromatina em padrão pontilhado, parecendo "sal e pimenta", característica dos tumores neuroendócrinos.
Em geral as células do feocromocitoma apresentam características benignas. No entanto, podem existir células atípicas, pleomorfismo celular, céulas gigantes e figuras de mitose.
À microscopia eletrônica, pode ser visto um número variável de grânulos eletrodensos, cercados por uma mebrana, representando as catecolaminas.

Feocromocitoma (menor aumento). Referência: http://anatpat.unicamp.br/

Feocromocitoma (maior aumento). Referência: http://anatpat.unicamp.br/

Feocromocitoma: destaque para o ninho de células (zellballen).
Referência: http://anatpat.unicamp.br/

Feocromocitoma: muitas células possuem semlhança com neurônios, pois as células da camada medular da supra-renal, onde este tumor se origina, são homólogias a neurônios simpáticos e secretam catecolaminas. Referência: http://anatpat.unicamp.br/

Feocromocitoma: grânulos neurosecretórios com catecolaminas.
Referência: http://library.med.utah.edu/WebPath/ENDOHTML/ENDO072.html

COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
O feocromocitoma é um tumor imprevisível. Não existe nenhuma característica histológica que possa predizer o comportamento clínico do tumor. Conseqüentemente, o diagnóstico definitivo de malignidade é fundamentado exclusivamente na presença de metástases, que podem envolver linfonodos regionais, fígado, pulmões e ossos.

Microscopia do Feocromocitoma. Comportamento biológico: a) padrão sólido; b) crescimento irregular e núcleos pleomórficos; c) padrão neuroblastoma-símile; d) invasão capsular e angiolinfática (corado com cromogranina A). Referência: http://www.nature.com/modpathol/journal/v17/n9/fig_tab/3800160f1.html

Metástase de Feocromocitoma em pulmão. Referência: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_7_number_2_11/article/laparoscopic_adrenalectomy_by_the_transperitoneal_approach_and_typical_complications
_own_experience_and_review_of_current_literature.html

IMUNOISTOQUÍMICA
Esses tumores podem ser corados pelos marcadores neuroendócrinos (cromogranina e sinaptofisina) em suas células principais, e pelo S-100 em suas células periféricas de sustentação.

PLOIDIA
Curiosamente, estudos indicam que os feocromocitomas com células diplóides possuem pior prognóstico, pois os pacientes desse grupo apresentam mais metástases em comparação com aqueles em que o tumor apresenta aneuploidia ou tetraploidia.

GENÉTICA E CITOGENÉTICA
Perdas alélicas nos cromossomos 1, 3, 17 e 22 têm sido encontradas nos casos esporádicos e familiares dos feocromocitomas. Os genes envolvidos são:
1. Oncogene SDHB: localizado no comossomo 1. Mutações gênicas estão envolvidas com paraganglioma hereditário, paraganglioma não-familiar e feocromocitoma esporádico.
2. Gene Supressor de Tumor VHL: localizado no cromossomo 3. Mutações geram vários tipos de tumores, como tumores renais e feocromocitoma.
3. Oncogene RET: localizado no cromossomo 10. Envolvido nas Síndromes MEN 2A e 2B.
4. Oncogene SDHD: localizado no cromossomo 11. Envolvido em tumores de cabeça e pescoço e no feocromocitoma.
5. Oncogene NF1: localizado no cromossomo 17. Envolvido na neurofibromatose tipo 1.

PROGNÓSTICO
O prognóstico é variável devido à imprevisibilidade de comportamento do tumor. A principal causa de morte do paciente advém das complicações cardíacas geradas pelo excesso de catecolaminas produzidas pelo tumor, levando o paciente a crises hipertensivas incontroláveis.

REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 7ª Edição 2005.
2. http://anatpat.unicamp.br/
3. http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/pheochromocytomaID5026.html
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10974931

5. http://commons.wikimedia.org
6. http://www.lmp.ualberta.ca/resources/pathoimages/Images-G/000p042k.jpg
7. http://www.webpathology.com/image.asp?case=83&n=1
8. http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1634
9. http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surger
10. http://library.med.utah.edu/WebPath/ENDOHTML/ENDO072.html
11. http://www.nature.com/modpathol/journal/v17/n9/fig_tab/3800160f1.html

Bruno Roberto da Silva Ferreira
Acadêmico de Medicina da UFC
Integrante da Liga de Patologia da UFC

APOPTOSE

INTRODUÇÃO

A apoptose é a via de morte celular que é induzida por um programa intracelular altamente regulado, no qual as células destinadas a morrer ativam enzimas (caspases) que degradam seu DNA nuclear e as proteínas citoplasmáticas.

Esquema mostra o estágio final de uma célula em apoptose
(http://www.fisfar.ufc.br/petmedicina/index.php?option=com_content&task=view&id=286&Itemid=72)

A apoptose acontece tanto em eventos patológicos como em eventos fisiológicos. Morte de células nos processos embrionários; involução dependente de hormônios nos adultos; eliminação celular em populações celulares em proliferação; neutrófilos e outros leucócitos após término de reações inflamatórias ou imunológicas; eliminação de linfócitos auto-reativos potencialmente danosos; morte celular induzida por células T citotóxicas são exemplos de apoptose fisiológica. Já a patológica ocorre principalmente na presença de vírus, estímulos nocivos (como radiação e drogas citotóxicas anticancerosas), atrofia patológica dos órgãos e tumores.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

Morfologicamente, as células apoptóticas apresentam encolhimento celular (citoplasma denso e organelas mais agrupadas); condensação da cromatina (a cromatina se agrega na periferia do núcleo, em massas densas de várias formas e tamanhos. O próprio núcleo pode se romper em dois ou mais fragmentos); formação de bolhas citoplasmáticas e de corpos apoptóticos que são fagocitados geralmente pelos macrófagos. As células saudáveis do tecido migram e proliferam para ocupar o espaço da célula morta.

Além da condensação da cromatina, observa-se encolhimento celular. (http://anatpat.unicamp.br/nptneuroblastoma1a.html)

Condensação da cromatina. (Elsevier. Kumar et al: Robbins Basic Pathology 8e - http://www.studentconsult.com/)


Em A, observa-se condensação nuclear. Em B, observa-se fragmentação nuclear e formação de corpos apoptóticos. (Elsevier. Kumar et al: Robbins Basic Pathology 8e - http://www.studentconsult.com/)

Condensação da cromatina na face interna da membrana nuclear formando crescentes em uma célula na fase inicial da apoptose. (http://anatpat.unicamp.br/biapoptose.html)

Etapa mais avançada, em que a membrana nuclear forma evaginações contendo cromatina condensada. Isto depois dá origem aos corpos apoptóticos.( http://anatpat.unicamp.br/biapoptose.html)

Células normais (N) e células em apoptose (setas). Estas se fragmentam em glóbulos (corpos apoptóticos), que serão eliminados por outras células sem causar reação inflamatória. (http://anatpat.unicamp.br/biapoptose.html)

MECANISMOS DA APOPTOSE

A apoptose pode ocorrer por duas vias, Intrínseca e Extrínseca.

A via Intrínseca ou Mitocondrial ocorre quando da retirada de fatores de crescimento ou de hormônios, ou quando acontece lesão ao DNA por radiação, toxinas ou radicais livres. Ela é regulada por membros da família Bcl-2, ativando moléculas pró-apoptóticas, como o citocromo c. Além disso, há a participação do gene supressor p53. Tudo isso culmina na ativação de caspases iniciadoras e efetoras, levando às alterações celulares e à morte.

A via Extrínseca acontece por meio da interação receptor-ligante, como por exemplo o Faz e o receptor de TNF. Isso ativará uma cascata de proteínas adaptadoras, que também culminará na ativação das caspases.

A apoptose pode acontecer após a privação de fatores de crescimento; mediada por danos ao DNA; induzida pela família de receptores do Fator de Necrose Tumoral (TNF) ou mediada pelo linfócito T citotóxico.

Mecanismos de apoptose. (Elsevier. Kumar et al: Robbins Basic Pathology 8e - http://www.studentconsult.com/)

DIFERENÇAS BIOQUÍMICAS E MORFOLÓGICAS ENTRE APOPTOSE E NECROSE

Referências:

1. Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 7ª Edição, 2005
2. http://www.inca.gov.br/rbc//n_53/v03/pdf/revisao4.pdf
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=mboc4&part=A3245
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=mboc4&part=A3167&rendertype=figure&id=A3249
5. http://www.pathology.com.br/necrose/t_necrosecompl.htm
6. http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/03/19/saude-geriatria/apoptose-morte-celular-programada/
7. http://jcp.bmj.com/search?fulltext=Apoptosis&submit=yes
8. http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=11&materia_id=202&materiaver=1
9. http://www.fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/necrose_e_apoptose._pdf.pdf
10. http://anatpat.unicamp.br/biapoptose.html