MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL

INTRODUÇÃO
É uma neoplasia maligna de células mesoteliais, as quais são encontradas normalmente na pleura, peritônio, pericárdio e túnica vaginal. É um tumor incomum e está majoritariamente relacionado à exposição ocupacional e ambiental ao asbesto. O asbesto ou amianto é uma fibra mineral derivada de dois tipos de rocha: o serpentinito e o anfibólio (mais associado a afecções pleuro-pulmonares; seu derivado crocidolita é fortemente relacionado ao mesotelioma).

Corpo de asbesto fagocitado por macrófago em pulmão, típico formato de contas com extremidades em botão.

Cerca de 90 % dos mesoteliomas malignos acometem a pleura. Pacientes podem apresentar dor torácica, dispnéia e derrames pleurais recorrentes. 20% dos pacientes com mesotelioma maligno apresentam asbestose pulmonar concorrente.

TC mostrando massa pleural envolvendo pulmão à direita, mesotelioma maligno. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/picrender.fcgi?book=cmed6&part=A8516&blobname=ch36cf10a.jpg)

MACROSCOPIA
O mesotelioma maligno é uma lesão espessa de consistência amolecida e gelatinosa com coloração rósea-acinzentada. Geralmente difusa, quando pleural, envolve e invade as estruturas torácicas. Frequentemente está associado a derrame pleural.

Mesotelioma maligno, tecido espesso e esbranquiçado envolvendo pulmão.

Mesotelioma maligno.

MICROSCOPIA
Dois tipos de células são encontrados nesses tumores: de revestimento epitelial e do estroma mesenquimal. A predominância de cada tipo de célula irá caracterizar o tipo de mesotelioma maligno.

Tipo epitelióide: Células cuboidais, colunares ou achatadas que formam estruturas tubulares ou papilares semelhantes às do adenocarcinoma.

Mesotelioma maligno, tipo epitelióide.

Tipo mesenquimal ou sarcomatóide: Predomínio de células fusiformes semelhantes a um fibrossarcoma.

Mesotelioma maligno, tipo sarcomatóide. Fascículos entrelaçados de células fusiformes. (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011)

Tipo misto: Padrões epitelióide e sarcomatóide.

ESTADIAMENTO
O mesotelioma maligno pode ser estadiado pelo sistema TNM, sistema de Brigham ou sistema de Butchart. Segundo Butchart, tem-se 4 estágios.
Estágio I: Tumor pleural em apenas um lado do corpo, podendo acometer pulmão, pericárdio ou diafragma ipsilateral.
Estágio II: Tumor invade parede torácica ou envolve mediastino ou pleura contralateral. Linfonodos torácicos podem estar comprometidos.
Estágio III: O mesotelioma penetra o diafragma e atinge o peritônio. Linfonodos extra-torácicos podem estar comprometidos.
Estágio IV: Presença de metástases à distância.

IMUNOISTOQUÍMICA
A imunoistoquímica é necessária para se diferenciar o mesotelioma maligno (principalmente o tipo epitelióide) do adenocarcinoma pulmonar. O tumor geralmente apresenta coloração positiva para mucopolissacarídeos ácidos, proteínas da queratina (acentuação perinuclear) e calretinina, além do produto genético do tumor de Wilms1, citoqueratina 5/6, mesotelina e trombomodulina. Há ausência de coloração para o antígeno carcinoembrionário (CEA) e outros antígenos de glicoproteínas epiteliais, comuns no adenocarcinoma.

Mesotelioma maligno do tipo misto mostrando células do componente epitelial coradas para calretinina. O componente sarcomatóide não é tão positivo.

Mesotelioma maligno do tipo epitelial, imunocoloração por trombomodulina, padrão membranoso. (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011)

Embora a clínica, o estudo de imagens e a morfologia associada à imunoistoquímica ofereçam de forma satisfatória o diagnóstico dessa neoplasia, a microscopia eletrônica é o padrão-ouro do diagnóstico. O mesotelioma difere do adenocarcinoma por apresentar microvilosidades numerosas, longas e delgadas.

Adenocarcinoma pulmonar (A) e Mesotelioma maligno (B).

PLOIDIA
Um estudo com 40 pacientes com diagnóstico de mesotelioma maligno pleural mostrou aneuploidia em 30% dos tumores e diploidia em 70%.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11551405)

GENÉTICA E CITOGENÉTICA
60 a 80% dos mesoteliomas malignos apresentam deleções nos cromossomos 1p, 3p, 6q, 9p (CDKN2A, gene supressor) ou 22q (deleção mais comum). Em alguns casos podem estar presentes mutações do p53. Alguns estudos apontam uma relação do tumor na pleura com o vírus símio 40 (SV40), o qual inativa genes como o p53 e o RB.

PROGNÓSTICO
A pneumectomia extrapleural, a quimioterapia e a radioterapia combinadas parecem melhorar o prognóstico do paciente, todavia cerca de 50% deles morrem em 12 meses. Com tratamento, a taxa de sobrevida em 5 anos para todos os tipos de mesotelioma é de apenas 14%, contra 46% para o tipo epitelial.

REFERÊNCIAS 1.Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 7ª Edição, 2005 2.http://www.studentconsult.com 3.http://emedicine.medscape.com/article/280367-overview 4.http://emedicine.medscape.com/article/359470-overview 5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cmed6∂=A8516&rendertype=figure&id=A8517 6.http://www.asbestos.net/mesothelioma-staging/butchart-staging-system.html 7.http://books.google.com.br/books?id=Clprp4j2vRAC&pg=PA92&lpg=PA92&dq=ploidia+mesotelioma&source=bl&ots=VVWRAVoVDr&sig=uFeN-uznMCJeN-D3h_yltnPNSNo&hl=pt-BR&ei=ExuwS8eTMIuNuAfVt5n7DQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAUQ6AEwADgK#v=onepage&q=&f=false 8.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400011 9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11551405
10.http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675%2806%2970351-5

Rafael Machado Mendes
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Integrante da Liga de Patologia da UFC