ISQUEMIA MESENTÉRICA

INTRODUÇÃO
A incidência da isquemia intestinal tem aumentado nas últimas décadas, não somente pelo crescimento da população idosa, mas também pela precisão diagnóstica, através da tecnologia atual.

As manifestações clínicas dependem de várias circunstâncias: início e duração da lesão (aguda ou crônica), local e extensão do intestino comprometido, natureza do vaso envolvido (artéria ou veia), mecanismo do processo isquêmico (embolia, espasmo ou trombose), e grau de fluxo sanguíneo colateral.

As lesões isquêmicas podem se restringir ao intestino delgado e ao intestino grosso ou pode atingir os dois, dependendo dos vasos afetados. A gravidade da lesão varia com : (1) infarto transmural (em todas as camadas), (2) infarto mural (na mucosa e submucosa), (3) infarto mucoso (não ultrapassa a muscular da mucosa). Infarto transmural é quase sempre causado por comprometimento mecânico dos vasos sanguíneos mesentéricos maiores. O infarto mural ou mucoso geralmente é causado por hipoperfusão aguda ou crônica. A trombose venosa mesentérica é uma causa menos frequente de comprometimento vascular. Condições predisponentes:

* Trombose arterial: grave aterosclerose (na origem de um vaso mesentérico), vasculite sistêmica, aneurisma dissecante, procedimentos angiográficos, cirurgia para reconstrução da aorta, acidentes cirúrgicos, estados de hipercoagubilidade e anticoncepcionais orais.
* Embolia arterial: vegetações cardíacas, procedimentos angiográficos e ateroembolia aórtica.
* Trombose venosa: estados de hipercoagubilidade, anticoncepcionais orais, deficiência de antitrombina III, septicemia intraperitonial, período pós-cirúrgico, neoplasias invasivas, cirrose e traumatismo abdominal.
* Isquemia não-oclusiva: insuficiência cardíaca, choque, desidratação e drogas vasoconstritivas.
* Outras: lesão por irradiação, vôlvulo, estenose, amiloidose, diabetes melito e herniação interna ou externa.

A oclusão arterial embólica envolve com mais freqüência a artéria mesentérica superior. Existe uma porcentagem siginificativa de casos nos quais a origem da insuficiência vascular não é identificada. A lesão isquêmica tem duas fases: a lesão hipóxica inicial e a lesão pela reperfusão secundária.

MORFOLOGIA

INFARTO TRANSMURAL
O infarto do intestino delgado, após uma oclusão total e súbita do fluxo arterial mesentérico, pode envolver somente um pequeno segmento, porém, mais frequentemente, envolve uma porção significativa. A flexura esplênica do colo fica sob grande risco de lesão isquêmica porque sua irrigação predomina entre a distribuição das artérias mesentérica superior e inferior, mas qualquer porção do cólon pode ser afetada. Com a oclusão venosa mesentérica, a propagação retrógada e anterógrada do trombo pode levar a um comprometimento extenso do leito capilar esplâncnico. Independentemente do local em que ocorrer a lesão, no leito arterial ou venoso, o infarto é hemorrágico porque há refluxo de sangue para dentro das áreas lesadas.

MACROSCOPIA
Nos estágios iniciais, o intestino infartado fica intensamente congesto e escuro ou vermelho vinhoso com focos de palidez multiforme na submucosa ou na mucosa. Com o tempo, a parede fica edemaciada, espessada, elástica e hemorrágica. É comum a luz conter muco sanguinolento ou sangue vivo. Nas oclusões arteriais, a demarcação para o intestino normal é bem evidente, mas nas oclusões venosas a área escura de cianose gradualmente desaparece em direção ao intestino normal adjacente, não deixando haver uma nítida definição entre o intestino viável e o não-viável. Dentro de 1 a 4 dias as bactérias intestinais produzem uma gangrena intensa.

Referências: http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/06/06/saude-geriatria/infarto-intestinal-isquemia-mesenterica/

Referências: http://anatpat.unicamp.br/pecasdc29.html

MICROSCOPIA
Histologicamente, existem óbvio edema, hemorragia intersticial e necrose da mucosa, que logo se solta. Os achados normais da musculatura da parede, particularmente dos núcleos celulares, tornam-se indistintos. Pode haver discreta resposta inflamatória.

Isquemia mesentérica não-oclusiva associada com gangrena intestinal: necrose extensa de toda a parede intestinal. Referências: semj.sums.ac.ir/vol8/jan2007/rpancreatitis.htm

INFARTO MUCOSO E MURAL

MACROSCOPIA
Podem ocorrer em qualquer nível do intestino entre o estômago e o ânus. As lesões podem ser multifocais ou contínuas e amplamente distribuídas. As áreas afetadas do intestino podem ficar vermelho-escuras ou púrpuras, devido à hemorragia luminal. No entanto, hemorragia e exsudato inflamatório não existem na superfície serosa. Ao ser aberto, encontramos espessamento da mucosa por hemorragia e edema, os quais podem penetrar profundamente na submucosa e na parede muscular. Pode haver ulceração superficial. que às vezes complica com perfuração intestinal.

MICROSCOPIA
Na forma mais leve da lesão isquêmica, o epitélio superficial do cólon ou das extremidades das vilosidades do instestino delgado pode estar necrótico ou solto. Não há inflamação e existe apenas discreta dilatação vascular. Com a necrose total da mucosa, o desprendimento epitelial deixa visível à superfície acelular da lâmina própria. Quando grave, existe intensa hemorragia e necrose das várias camadas teciduais. Inflamação aguda ou crônica secundária é evidente ao longo das margens viáveis subjacentes e adjacentes à área afetada. Uma superinfecção bacteriana e a formação de produtos bacterianos enterotóxicos podem induzir uma inflamação pseudomembranosa superposta, especialmente no cólon. Dessa forma, as alterações da mucosa podem imitar uma enterocolite de origem não-vascular.

Capilares dilatados, mudanças regenerativas, edema e inflamação. Mudanças isquêmicas. Referências: http://pleiad.umdnj.edu/pathology_course/gratian/gratian.htm

Congestão da submucosa com vasos sanguíneos dilatados e edema focal. Consistente com mudanças isquêmicas. Referências: http://pleiad.umdnj.edu/pathology_course/gratian/gratian.htm

ISQUEMIA CRÔNICA
Devido à insuficiência vascular crônica em uma região do intestino, podem ocorrer inflamação e ulceração da mucosa, imitando tanto a enterocolite aguda por outras causas quanto a Doença Inflmaatória Intestinal. Inflamação submucosa crônica e fibrose podem causar a estenose da luz. Embora as estenoses colônicas tipicamente ocorram na área da flexura esplênica, tanto a isquemia aguda quanto a crônica da mucosa são visivelmente segmentares e em placas.

REFERÊNCIAS
1. Robbins & Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 7ª Edição 2005.
2. http://anatpat.unicamp.br/
3. Ornellas AT, Ornellas LC, Souza AFM, Gaburri PD. Hemorragia digestiva aguda, alta e baixa. In: Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan; 2001. p.3-20.
4. http://pleiad.umdnj.edu/pathology_course/gratian/gratian.htm
5. semj.sums.ac.ir/vol8/jan2007/rpancreatitis.htm
6. http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/06/06/saude-geriatria/infarto-intestinal-isquemia-mesenterica/

Postado por Maria Amélia Dantas Gadelha
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Integrante da Liga de Patologia da UFC