GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

INTRODUÇÃO

Caracteriza-se por espessamento difuso da parede capilar glomerular e acúmulo de depósitos eletrodensos contendo imunoglobulinas ao longo do lado subepitelial da membrana basal.

A glomerulopatia membranosa (GM) é a causa mais comum de síndrome nefrótica no adulto (proteinúria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria). 85% dos pacientes apresentam a forma primária (idiopática). A apresentação secundária está relacionada a condições como: infecções (hepatite B crônica, hepatite C, sífilis, esquistossomose, malária); neoplasias (CA de pulmão, Ca de cólon, melanoma); drogas (penicilamina, captopril, sais de ouro, anti-inflamatórios não-esteroidais); colagenoses (LES); outras causas raras (doença de Crohn, sarcoidose).

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
Quando relacionada a uma causa secundária, a GM se dá pela deposição de imunocomplexos, já identificados em algumas afecções como: LES, hepatite B, sífilis, tireoidites. A presença concomitante de depósitos subendoteliais sugere GM secundária, uma vez que os imunocomplexos são preformados.
Presume-se que a GM idiopática é uma doença autoimune ligada ao locus do MHC e causada por anticorpos contra um autoantígeno renal, portanto com formação de imunocomplexos in situ. O complemento é ativado e o C5b-C9 leva à formação do complexo de ataque à membrana, o qual induz células epiteliais produzirem oxidantes, proteases, prostanóides, matriz extracelular e citocinas. O dano aos podócitos e à MBG leva á proteinúria.

 

Diagrama representando elementos glomerulares na GM. (Elsevier. Kumar et al: Robbins Basic Pathology 8e - http://www.studentconsult.com/)

MACROSCOPIA
Não há alterações macroscópicas típicas da glomerulopatia membranosa.

MICROSCOPIA
À microscopia óptica, há espessamento difuso da parede capilar glomerular. Em estágios precoces, glomérulos podem parecer normais. Células epiteliais dos túbulos proximais contem gotículas de reabsorção de proteínas. Pode haver infiltrado inflamatório mononuclear intersticial. Com a progressão da doença pode ocorrer esclerose mesangial e posteriormente glomerular.

MBG espessada na GM, sem aumento da celularidade. (http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL088.html)

 GM corada pela prata. MBG em preto, espículas entre os depósitos podem ser vistas. (http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL089.html)

À microscopia por imunofluorescência, demonstra-se a existência de depósitos granulares contendo imunoglobulinas e complemento.

Imunoistoquímica mostrando aspecto difuso e granular do glomérulo na GM por depósitos imunes. (http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL090.html)

À microscopia eletrônica, observam-se depósitos irregulares densos entre membrana basal e células epiteliais, pedicelos das células epiteliais destruídos,  acúmulo de material da membrana basal, entre os depósitos, formando espículas. Com o tempo, essas espículas se espessam e fecham-se sobre os depósitos imunes, tornando a membrana basal espessada e irregular.

GM à microscopia eletrônica, depósitos eletrodensos subepiteliais. (http://www.uncnephropathology.org/jennette/mem/3810-95.jpg)

ESTADIAMENTO
Estágio I: Não há projeções da MBG adjacentes aos depósitos.
Estágio II: Presença de projeções da MBG adjacentes aos depósitos, espessamento da MBG.
Estágio III: Depósitos são incorporados À MBG, maior espessamento da MBG.
Estágio IV: Depósitos começam a desaparecer, deixando vacúolos  na MBG espessada.
Estágio V: Reparação da zona subepitelial da MBG com afastamento da área lesada para a zona subendotelial da MBG.

Esquema mostrando estágios da GM. (http://www.uncnephropathology.org/jennette/mem/stage.jpg)

IMUNOISTOQUÍMICA
Depósitos imunes são, em sua maioria,  predominantemente formados por IgG, com pouca IgM e IgA. Componentes do sistema complemento como o C3 também estão presentes na GM.A imunoistoquímica mostra que a GM geralmente possui aspecto difuso (em todos os glomérulos) e global (em todo o glomérulo).

PROGNÓSTICO
A proteinúria na GM persiste em mais de 60% dos pacientes, mas apenas 10% morrem ou progridem para falência renal em 10 anos. Não mais que 40% desenvolvem insuficiência renal. Se houver esclerose glomerular concomitante no momento do diagnóstico, o prognóstico é ruim. Remissões espontâneas com bom resultado ocorrem mais em mulheres e em pessoas com proteinúria na faixa não-nefrótica.

REFERÊNCIAS
Robbins & Cotran; Patologia: Bases Patológicas das Doenças; 7ª Edição, 2005
http://www.uncnephropathology.org/jennette/ch5.htm
http://emedicine.medscape.com/article/239799-overview 
http://www.studentconsult.com

Rafael Machado Mendes
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará
Integrante da Liga de Patologia da UFC