Doenças Pulmonares Obstrutivas

O problema básico dos indivíduos portadores de doenças obstrutivas é o aumento da resistência das vias aéreas, ou seja, elas apresentam um raio menor. Quanto mais rápido o fluxo, maior o atrito das moléculas com as vias aéreas, aumentando mais ainda a resistência. Desta forma, indivíduos com doenças obstrutivas têm uma resistência maior nas vias aéreas, particularmente quando há um aumento no fluxo respiratório.

Um grande problema observado em pacientes com doenças obstrutivas é a hiperinsuflação pulmonar que é definida como o aumento da capacidade funcional residual (CRF) acima do valor teórico previsto. Ou seja, essas pessoas não conseguem respirar devido à incapacidade de seus pulmões botarem o ar para fora; o ar fica aprisionado no pulmão, por isso essas pessoas sentem dificuldade de inalar.

Os principais Distúrbios Obstrutivos são:

* Asma brônquica 

* Bronquiectasias 

* Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

            - Bronquite Crônica

            - Enfisema Pulmonar

Asma

A asma, um distúrbio inflamatório crônico recorrente, é caracterizada por broncoespasmo reversível e paroxístico das vias áreas traqueobrônquicas, devido à hiper-reatividade do músculo liso. Sua incidência vem aumentando nas ultimas três décadas. Um histórico familiar de atopia positivo é comum. A diferenciação das células T nesses pacientes parece tender para a superprodução de células Th2, com respostas imunes dominadas por eosinófilos e IgE; a exposição repetida de antígeno causa reação de hipersensibilidade mediada pela IgE clássica e tipo 1:

•  Na fase aguda, o antígeno liga-se aos mastócitos revestidos de IgE e causa liberação de mediadores primários (leucotrienos)  e secundários (citocina e neuropeptídeo). Os mediadores da fase aguda causam broncoespasmo, edema, secreção mucosa e recrutamento de leucócitos.

• A reação tardia é mediada pelos leucócitos recrutados (eosinófilos, linfócitos, neutrófilos e monócitos); é caracterizada por broncoespasmo persistente e edema, infiltração de leucócitos e dano e perda epiteliais.

Os pulmões estão hiperdistendidos, apresentam edema, infiltrado inflamatório bronquiolar com muitos eosinófilos, fibrose submembrana basal e hipertrofia das glândulas submucosas e do músculo liso da parede brônquica. Tampões mucosos (espirais de Curschmann) e fragmentos de grânulos de cristaloides de eosinófilos (cristais de Charcot-Leyden) depositam-se nas vias aéreas.

Contração e encurtamento da musculatura lisa espiral

Hipertrofia de Glândulas Submucosas

Espirais de Curschmann

Cristais de Charcot-Leyden

Fatores Desencadeantes 
  

 AERO-ALERGENOS

         - Ácaros

         - Pó domiciliar

         - Fungos

         - Epitélios de animais 

      IRRITANTES DAS VIAS AÉREAS

          - Tabagismo ativo e passivo

          - Poluição ambiental

      INFECÇÕES

FRIO

EXERCÍCIO

Sinais e Sintomas

A maioria das pessoas com asma tem ataques separados por períodos sem sintomas. Dentre os principais sinais e sintomas estão: a tosse, que pode ou não estar acompanhada de alguma expectoração (catarro), dificuldade respiratória, com dor ou ardência no peito, além de um chiado (sibilância). Na maioria das vezes não há expectoração ou se tem é tipo "clara de ovo". Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela manhã ou à noite.

A asma é a principal causa de tosse crônica em crianças e está entre as principais causas de tosse crônica em adultos.

Os sinais e sintomas da asma incluem:

• Tosse com ou sem produção de escarro (muco)
• Uso da musculatura intercostal
• Deficiência respiratória que piora com exercício ou atividade
• Vem em episódios com períodos intercalados sem sintomas
• Pode ser pior à noite ou no início da manhã
• Pode desaparecer por si mesma
• Melhora quando se usa medicamentos que abrem as vias respiratórias (broncodilatadores)
• Em geral começa repentinamente

Bronquiectasia

Nas bronquiectasias os brônquios foram lesados de uma maneira irreversível e como resultado se tornam anormalmente dilatados e irregulares. A forma adquirida é quase sempre complicação de infecções pulmonares de repetição. Origina-se geralmente na infância depois de episódios repetitivos de bronquite ou bronquiolite obliterante, durante infecções respiratórias de origem vírico ou bacteriano. É uma patologia que produz uma alta mobilidade, interferindo com a qualidade de vida dos portadores.  

Além da dilatação dos brônquios, nota-se intensa fibrose entre eles

O diagnóstico é estabelecido geralmente pelas manifestações clínicas (tosse crônica e esputo purulento) e métodos de imagens, como o Rx de tórax e a tomografia computadorizada de tórax. A maioria destes pacientes já teve várias internações ou consultas médicas por causa dos sintomas respiratórios persistentes.

Bronquiectasia ao Raio-X

A bronquiectasia, antes da existência dos antibióticos, foi uma doença bastante comum. Com o surgimento dos antibióticos e das campanhas de vacinação (contra o sarampo, coqueluche e tuberculose), ela tornou-se menos comum em virtude do melhor tratamento e prevenção das infecções respiratórias, respectivamente.

As alterações mais graves ocorrem nas vias aéreas distais do lobo inferior; as dilatações têm formas diferentes (cilíndricas, fusiformes ou sacular). Os achados histológicos variam de inflamação necrosante leve a aguda e crônica das grandes vias aéreas com fibrose bronquiolar. 

As alterações mais importantes são a ausência de cartilagem, músculo liso e glândulas

No lugar dos elementos normais observa-se tecido de granulação

A fibrose é a evolução natural do tecido de granulação

Possíveis Causas  

• Condições Hereditárias e Congênitas

- Fibrose Cística e Imunodeficiência

• Condições Pós-infecciosas

- Pneumonia Necrosante

• Obstrução Brônquica

- Tumor ou Corpos Estranhos 

Obstrução e infecção são as principais causas de bronquiectasias. Após a obstrução há acúmulo de secreções que se tornam infectadas, levando a inflamação, necrose, fibrose e dilatação das vias aéreas. 

Sinais e Sintomas de Bronquiectasia

Tosse produtiva persistente, com secreção muco-purulenta, em grande quantidade pela manhã; Pode ser intercalada por períodos de acentuação dos sintomas (purulência do escarro, dispneia, sibilos, hemoptise), necessidade frequente de antibióticos. Paciente pode apresentar também alteração dos sons pulmonares como a presença de sibilos, febres (principalmente ao final do dia), falta de ar, manchas arroxeadas nas mãos e rosto e suor excessivo à noite. 

DPOC

O enfisema e a bronquite crônica em geral são agrupados como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); muitos pacientes apresentam características superpostas devido a um denominador comum patogênico – o tabagismo.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Essa limitação usualmente é progressiva e secundária a uma resposta inflamatória do pulmão à partículas e gases nocivos.

Fatores de Risco

 PESSOAL

    - Genético (alfa1-antitripsina)

    - Hiperresponsividade brônquica

    - Crescimento pulmonar reduzido

 AMBIENTAL

    - Tabagismo

    - Poeiras e produtos químicos

    - Infecções

    - Condições socioeconômicas

Enfisema

O enfisema é definido como uma dilatação anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhada pela destruição de suas paredes e fibrose mínima. De acordo com a hipótese da protease-antiprotease, a destruição da parede alveolar resulta de um desequilíbrio entre as proteases e seus inibidores.

O tabagismo contribui para enfisema ao:

   - Ativar os macrófagos alveolares que, por sua vez, recrutam os neutrófilos para os pulmões.

   - Aumentar a atividade da elastase nos macrófagos e neutrófilos.

   -Inativar a α1-antitripsina (via oxidantes na fumaça do tabaco ou radicais livres liberados pelos neutrófilos ativados)

O impacto das partículas da fumaça nos bronquíolos resulta no recrutamento de células inflamatórias, aumento da elastase e diminuição da α1-antitripsina, o que causa o padrão centroacinar de enfisema observado nos fumantes.

Microscopicamente, os espaços alveolares estão aumentados, separados por finos septos; os capilares do septo estão comprimidos e sem sangue. A ruptura da parede alveolar pode produzir espaços aéreos muito grandes (bolhas).

Bronquite Crônica 

A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente com produção de escarro por pelo menos 3 meses, no período de, pelo menos, 2 anos consecutivos.

A irritação crônica das vias aéreas por substâncias inaladas – especialmente a fumaça do tabaco - é o mecanismo patogênico dominante. As substâncias irritantes causam: 

* Hipersecreção de muco associada à hipertrofia das glândulas mucosas

* Metaplasia de células caliciformes no epitélio bronquiolar

* Bronquiolite

* Infecções secundárias mantêm e promovem a lesão iniciada pelo tabagismo

* Hiperemia e edema das membranas mucosas do pulmão

* Secreções mucinosas ou mucopurulentas revestindo as vias aéreas

* Dilatação das glândulas secretoras de muco

* Formação de tampões mucosos brônquicos ou bronquiolares, inflamação e fibrose

* Metaplasia ou displasia escamosa do epitélio brônquico

Sinais e Sintomas da DPOC

Os principais sintomas incluem dispneia aos esforços que pode progredir para dispneia de decúbito (ortopneia) e dispneia paroxística noturna, tosse produtiva matinal (pois há um acumulo das secreções/muco produzidos durante a noite na árvore traqueobrônquica), hemoptise, expectoração.

Ao exame físico podem-se encontrar sinais característicos de dois estereótipos clássicos: os "sopradores róseos" e os "inchados azuis". Nos "sopradores róseos" há pletora e tórax em tonel, dispneia do tipo expiratória, sem cor pulmonale e sem hipoxemia; na ausculta pulmonar há diminuição dos murmúrios vesiculares e ausência de ruídos adventícios. Já nos inchados azuis há cianose, sinais de cor pulmonale (turgência jugular patológica, ascite, edema de membros inferiores); na ausculta, os murmúrios vesiculares também estão diminuídos, mas há presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos e estertores - devido à presença de quantidades maiores de muco). Os portadores de DPOC podem apresentar quadro crônico de hipoxemia e hipercapnia, evidenciados nos exames gasométricos.

Como os sintomas da DPOC se desenvolvem lentamente, algumas pessoas podem não saber que estão doentes. 

Referências:

www.asmabronquica.com.br/

anatpat.unicamp.br/
Robbins & Cotran; PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª Edição, 2010. Ed. Elsevier

Nayara Falcão Rodrigues

Acadêmica de Medicina

Liga de Patologia

Universidade Federal do Ceará