29 de julho de 2010

DOENÇA DE WHIPPLE

Introdução

A doença de Whipple é uma condição rara (algo em torno de 1500 casos descritos) causada pelo actinomiceto Tropheryma whipplei. Foi descrita pela primeira vez em 1907 por George Hoyt Whipple. O microorganismo, entretanto, foi identificado somente em 1992 pela técnica de PCR (polimerase chain reaction), e sua cultura foi realizada no ano 2000. O organismo cresce apenas em culturas com células; meios acelulares para a cultura de T. whipplei ainda não foram desenvolvidos. Whipple (1878-1976) morreu antes de conhecer o microorganismo causador da doença que ele mesmo descreveu.

George H. whipple, Nobel de medicina em 1934 por seu trabalho sobre o fígado no tratamento de anemia perniciosa
(http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1934/whipple-bio.html)


T. whipplei
(http://www.journalmed.de/reddyphp/image.php?id=1164&ord=0&kat=news)


A doença afeta mais comumente homens caucasianos, entre a 4ª e 6ª décadas. Fazendeiros são mais acometidos, sugerindo que a bactéria viva no solo. Pouco se sabe sobre a epidemiologia desta doença, e as taxas de prevalência no Brasil são desconhecidas.

A doença caracteriza-se por diarréia, perda de peso e má absorção. Outros sintomas extra-intestinais podem estar presentes antes mesmo do quadro intestinal, como: artrite e artralgia, febre, linfadenopatia, doenças cardíacas, pulmonares ou neurológicas.


Macroscopia

A expansão dos vilos causada pelo acúmulo de macrófagos dá uma aparência edematosa e peluda ao intestino delgado. A dilatação dos linfáticos e o acúmulo de gordura formam placas amareladas a esbranquiçadas na mucosa intestinal, que podem ser identificadas durante o procedimento endoscópico.

(Bors S, Karrenbeld A, Thijs WJ. A less common cause of diarrhea. The Netherlands Journal of Medicine 67(11): 401-402, 2009)


Microscopia

O que caracteriza a doença de Whipple é a presença de macrófagos distendidos e espumosos na lâmina própria do intestino delgado. Os lisossomos desses macrófagos estão repletos de T. whipplei e se coram pelo ácido periódico de Schiff (PAS).

O quadro clínico gastrintestinal é explicado pela obstrução causada pelo acúmulo de macrófagos na lâmina própria e nos linfonodos mesentéricos e consequente obstrução ao fluxo linfáico.

A tuberculose intestinal pode causar um aspecto histológico muito semelhante à doença de Whipple, com coloração PAS positiva. Nesses casos, torna-se de fundamental importância a coloração de Ziehl-Neelsen para bacilos álcool-ácido resistentes. Na doença de Whipple, essa coloração é negativa.



As figuras A e B mostram a lâmina própria repleta de macrófagos com T. whipplei. A figura C mostra microorganismos dentro do macrófago. A figura D mostra a morfologia da infecção por micobactérias. O diagnóstico diferencial é feito pela coloração de Ziehl-Neelsen (figura E).
(Turner JR. The gastrointestinal tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 8 ed. Elsevier, 2010)



(Bors S, Karrenbeld A, Thijs WJ. A less common cause of diarrhea. The Netherlands Journal of Medicine 67(11): 401-402, 2009)




Doença de Whipple – microscopia com PAS
(http://www.pathologyoutlines.com/images/siwhipplepasd1.jpg)


Tratamento e Prognóstico

O tratamento é feito com antibióticos de amplo espectro por um curso prolongado. As recidivas são comuns.

Sem tratamento, a doença segue um curso fatal. A doença tem bom prognóstico mesmo se o diagnóstico e a terapia forem tardios. Entretanto, alterações neurológicas recorrentes traduzem mal prognóstico.


Referências

1. Bors S, Karrenbeld A, Thijs WJ. A less common cause of diarrhea. The Netherlands Journal of Medicine 67(11): 401-402; 2009.
2. Cabral VLR, Knecht D, Pego RC, Silva NCF. Symptomatic Myocardial Bridging or Cardiac Whipple’s Disease. Arq Bras Cardiol 80(3): 332-4; 2003.
3. Freeman HJ. Tropheryma whiplei infection. World J Gastroenterol 15(17): 2078-2080; 2009.
4. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Nocardia e bactérias relacionadas. In: Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia Médica. 5ed. Artmed, 2005.
5. Semrad CE, Powell DW. Abordagem ao paciente com diarréia e má absorção. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil medicina. 23ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
6. Turner JR. The gastrointestinal tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 8 ed. Elsevier, 2010.
7. http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1934/whipple-bio.html
8. http://www.journalmed.de/reddyphp/image.php?id=1164&ord=0&kat=news
9. http://www.pathologyoutlines.com/smallbowel.html#whipple
10. http://www.pathologyoutlines.com/images/siwhipplepasd1.jpg


Rodrigo Lobato
Liga de Patologia
Universidade Federal do Ceará

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