26 de agosto de 2011

Nefrite Lupica

      O lupus eritematoso sistêmico (LES) e uma doença multissistemica na qual existe a formação de auto-anticorpos e produção de complexos imunes. Os anticorpos podem estar direcionados a muitos antígenos nucleares (ANA), incluindo DNA, ou a antígenos de membrana ou citoplasmáticos. Por sua vez, os complexos imunes podem ser produzidos e depositados em diversos órgãos, ativando o complemento e a produção de diversas citocinas que levam a dano tecidual. O diagnostico de LES requere correlação de achados clínicos e laboratoriais; não existe um teste único ou achado clinico que permite o diagnostico e apenas biopsia renal tampouco e suficiente. Existem 11 critérios dos quais pelo menos 4 devem estar presente para diagnostico de LES.  Estes incluem, entre outros, lesões de pele, ulceras orais, doença renal, desordem neurológica, desordem hematológica e alterações imunológicas detectadas laboratorialmente: anti-Sm, anti-DNA, anti-Ro, e outros.
    A etiologia da doença não e bem conhecida. Fatores genéticos, ambientais, infecciosos e hormonais parecem estar envolvidos na patogênese. Alguns casos estão relacionados a deficiência hereditária do complemento e outros induzidos por drogas. O desenvolvimento de auto-imunidade tem sido atribuído a eliminação inadequada de linfócitos auto-reativos, de modo que a desregulacão da apoptose e retirada inadequada de células apoptoticas e de restos nucleares parecem importantes na patogênese. O dano renal pode ser secundário a ativação do complemento e a liberação local de citocinas pro-inflamatorias. Alguns antígenos intra-renais, como componentes da matriz extracelular e glicoproteinas, podem servir como alvo ao ataque auto-imune. Deposito de complexos imunes circulantes com ativação local da inflamação e outro mecanismo reconhecido de dano tecidual. Adicionalmente, anticorpos antifosfolipides podem promover trombose ou lesão vascular. Em lesões com características membranares (classe V), existe dano citotóxico dos podocitos por anticorpos e complemento.
    Existe envolvimento renal na grande maioria dos pacientes com LES em algum ponto da evolução da doença: 66-90%. A presença de depósitos subendoteliais em capilares glomerulares e crucial na indução de dano severo e estão correlacionados com proliferação endocapilar, necrose, cariorrexe e crescentes. Doença renal e uma das mais comuns causas de morte em LES e e uma das alterações que deve receber mais atenção.

    Características clinicas: Essa doença aparece em um amplo intervalo de idade, sendo mais freqüente em jovens adultos; a relação homem:mulher e de 1:9 e existe maior incidência em afro-americanos que em caucasianos.
    Manifestações extrarrenais são amplas e variáveis, e incluem alterações dermatológicas, articulares, cardíacas, pulmonares, hematológicas (citopenias), neurológicas (convulsões, psicoses, envolvimento do sistema nervoso periférico), mucosas (ulcerações), serosites e etc. As próprias manifestações renais são muito variáveis, desde hematuria assintomática ou proteinuria a falência renal rapidamente progressiva e dano renal terminal. Em alguns casos, a nefrite lupica se apresenta como síndrome nefrotica (ate 65% dos casos) e em outros como síndrome nefritica. Falencia renal e uma apresentação clinica relativamente freqüente, podendo ser em virtude da glomerulonefrite (GN) ou da necrose tubular aguda (NTA); nestes casos, as lesões são potencialmente reversíveis. Doença renal e, algumas vezes, a manifestação inicial do LES, e pode preceder manifestações em outros órgãos e sistemas por um longo tempo, não sendo possível diagnosticar LES ate que isso ocorra. Quando os achados clínicos são hematuria leve e/ou proteinuria, a lesão usualmente e mesangial (classe I ou II); quando a doença apresenta síndrome nefrítica com algum grau de falência renal aguda ou rapidamente progressiva usualmente existem lesões glomerulares ativas (classes III ou IVa); quando apresenta-se como síndrome nefrótica pura e freqüente encontrar lesões glomerulares com características membranosas (classe V); finalmente, quando há doença renal crônica provavelmente encontra-se lesões esclerosantes avançadas (classe VI). No entanto, ainda, a apresentação clinica e histopatológica são muito heterogêneas, e os achados clínicos e laboratoriais não permitem predizer com certeza o tipo e grau de dano renal.
    A sobrevida dos pacientes e a preservação da função renal tem sido melhoradas nas ultimas décadas. O tratamento e baseado em corticóides e outros imunossupressores. A doença renal e uma das principais causas de morte em LES. Quando a falência renal crônica e desenvolvida e inicia-se a hemodiálise, as manifestações extrarrenais melhoram em muitos pacientes. O transplante renal e uma boa opção terapêutica em casos de dano terminal; recorrência da doença não e muito freqüente e a sobrevida do transplante e similar aquela de transplante em outros pacientes; a imunossupressão administrada aos transplantados e, em parte, responsável pela melhora clinica do LES.        

    Achados laboratoriais: em muitos pacientes existe proteinuria em dimensões variáveis, usualmente acompanhadas por hematuria, algumas vezes por cilindros hemáticos. Quando existe lesão glomerular ativa, pode-se achar cilindros leucocitários. Os níveis séricos de creatinina e uréia estarão alterados (ou não) de acordo com o tipo e a severidade da lesão renal, em geral, existindo aumento desses níveis em caso de lesões ativas (classes III e IV) ou dano crônico. Em muitos casos de nefrite lupica mesangial e GN mesangial pura (classe V) a função renal e preservada, Existe hipocomplementenemia na maioria dos pacientes com doenca ativa, e, pelo menos em alguns, os níveis séricos de complemento correlacionam-se com a atividade da lesao renal. Há uma variedade de auto-anticorpos que podem ser detectados no soro: ANAs, anti-dsDNA, anti-Sm (muito especifico mas pouco sensível), anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-histona e outros; anticorpos anti-DNA parecem ser importantes na patogênese da nefrite lupica ativa.

    Histopatologia

    Alterações glomerulares são imensamente variáveis. A mais comum e a presença de depósitos imunes mesangiais e/ou capilares. Outras mudanças incluem: aumento da celularidade da matriz e/ou do mesangio, proliferação endocapilar, espessamento das paredes capilares, necrose em tufos glomerulares, proliferação extracapilar (crescentes), cariorexe, trombos hialinos (agregação micronodular intracapilar de complexos imunes), e esclerose gomerular (segmental ou global). Algumas características são sugestivas de nefrite lupica: trombos hialinos e lesões “wire-loop” (espessamento homogêneo e rígido de alças capilares pelo deposito de imunocomplexos subendotelial); entretanto, a única alteração considerada patognomonica da nefrite lupica são os corpos hematoxilinicos: estruturas arredondadas, coradas por lilás, vistas como células com aspecto degenerativo; provavelmente eles representam núcleos degenerados e correspondem a células LE descritas no sangue de pacientes com LES. A variabilidade na presença, combinação e extensão desses aspectos das lesões permite classificar o lúpus baseado em aspectos histológicos.
 
Tufo glomerular com proliferacao mesangial e endocapilar e uma pequena crescente (seta). Na nefrite lupica, proliferação ativa e alteracoes glomerulares são frequentemente segmentares; no entando, para determinar se consiste em classe III (focal) ou IV (difusa) e necessário quantificar a percentagem de glomérulos lesionados (HE x400)

Lesões necrosantes do tufo glomerular representam agressão imune grave no lúpus. Os segmentos necrosados (seta vermelha) apresentam-se fucsinofilicos no tricômio, e são acompanhados por distorção do glomérulo e frequentemente por fragmentação dos núcleos (carriorrexe) (Tricômio de Masson x400).

Setas apontam corpos hemaoxilinofilicos, representando células LE: raras, porem patognomonicas de LES (HE x400).

Classificação Histológica de LES

Classe I:

- Ausência de alterações a microscopia óptica
- Depósitos mesangiais na imunofluorescencia e na microscopia eletrônica.


Classe II:
 
- Elevação na matriz mesangial
- Aumento do numero de células com depósitos mesangiais de Ig e complemento





Classe III:

- Inchaço glomerular focal e segmentar
- Proliferação de células epiteliais e mesangiais
- Infiltração com neutrófilos


Classe IV:

- Proliferacao endotelial e mesangial na maioria dos glomérulos
- Depositos de imunocomplexos subendoteliais (wire loop – alca de arame)
- Forma mais grave, pior prognostico



 Classe V:

- Glomerulonefrite membranosa
- Depósitos subendoteliais não visiteis por microscopia óptica
- “picos” da membrana basal



 Classe IV:

- Glomérulo-esclerose de ≥ 90%


Eduardo Henrique Cunha Neves Filho
Graduando em Medicina
Universidade Federal do Ceara









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