9 de janeiro de 2010

CARCINOMA PANCREÁTICO

O câncer de pâncreas é primariamente uma doença de idosos - 80% dos casos ocorre entre os 60 e 80 anos. No Brasil, o câncer de pâncreas representa 2% de todos os tipos de câncer e é responsável por 4% do total de mortes por câncer. O cigarro é o fator ambiental mais importante; pancreatite crônica e diabetes mellitus também têm sido associados com risco aumentado para carcinoma de pâncreas (embora possam ser conseqüências).


MACROSCOPIA

Aproximadamente 60% dos cânceres do pâncreas surge na cabeça da glândula, 15% no corpo, e 5% na cauda; em 20% dos casos, a neoplasia envolve toda a glândula. São massas mal definidas, duras, estreladas, brancacentas ou acinzentadas.


(http://www.hpblondon.com/02_pancreas/02_3_p_cancer/files/page14_2.jpg)




(http://www.robertsreview.com/images/cancer_px/pancreatic_cancer.jpg)



A foto a seguir mostra a compressão de um ducto pancreático. Tumores da cabeça do pâncreas podem obstruir o colédoco e a região ampular, e a icterícia sobrevém. Isso ocorre em cerca de 50% dos pacientes com tumor da cabeça do pâncreas.


(HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th Ed)



MICROSCOPIA

A maioria dos carcinomas são adenocarcinomas ductais que lembram, até certo grau, o epitélio ductal normal por formar glândulas e secretar mucina. Microscopicamente, não há diferença entre os carcinomas da cabeça, do corpo ou da cauda do pâncreas. A aparência é de um adenocarcinoma pouco a moderadamente diferenciado, que forma estruturas tubulares abortivas ou aglomerados de células e mostra um padrão de crescimento agressivo e profundamente infiltrativo. Desperta, com freqüência, resposta desmoplásica.


(HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th Ed)




(http://emedicine.medscape.com/article/280605-media)



A foto a seguir mostra células de carcinoma pancreático em um aspirado por agulha fina (coloração rápida de Papanicolaou). Em (A) carcinoma bem diferenciado, (B) moderadamente diferenciado, (C) moderado a pobre diferenciação, (D) pobremente diferenciado.


(http://emedicine.medscape.com/article/280605-media)



Outras variantes menos comuns do câncer de pâncreas são adenoescamoso, colóide, hepatóide, medular, células em anel de sinete, indiferenciado e indiferenciado com células gigantes semelhantes a osteoclasto.

Carcinoma anaplásico do pâncreas


(Chadha MK, LeVea C, Javle M, Kuvshinoff B, Vijaykumar R, Iyer R. Anaplastic Pancreatic Carcinoma. A Case Report and Review of Literature. J Pancreas (Online) 2004; 5(6):512-515)



Carcinoma acinar do pancreas


(http://pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675(06)70049-3)



GENÉTICA

A análise genética do carcinoma ductal invasivo de pâncreas revelou perda freqüente de heterozigosidade em várias regiões cromossômicas específicas, incluindo 1p36, 6q21-q24, 9p21, 12q21-q23.1, 17p13, e 18q21. Essas regiões abrigam genes supressores tumorais envolvidos no desenvolvimento e progressão do câncer de pâncreas. Freqüentes mutações inativadoras têm sido relatadas: CDKN2A/INK4/p16 em 9p21, TP53/p53 em 17p13, e SMAD4/MADH4/DPC4 em 18q21. Outros genes bem conhecidos estão envolvidos na predisposição hereditária ao câncer de pâncreas, como BRCA2 (13q12-q13, do câncer de mama) e LKB1 (19p13, relacionado à síndrome de Peutz-Jeghers). O KRAS (cromossomo 12p) é o oncogene mais freqüentemente alterado: em 80-90%, é ativado por mutações pontuais.


EVOLUÇÃO NIPan – CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

De forma semelhante ao que acontece no carcinoma do cólon, no pâncreas também há um modelo de progressão de epitélio não-neoplásico para lesões não invasivas e bem diferenciadas nos ductos para carcinoma invasivo. Essas lesões precursoras são chamadas neoplasias intraepiteliais pancreáticas (NIPan). As alterações genéticas nas células da NIPan são semelhantes às que ocorrem nos carcinomas invasivos. As células epiteliais da NIPan mostram encurtamento dos telômeros. Um encurtamento crítico do comprimento dos telômeros pode predispor estas lesões a acumularem anormalidades cromossômicas progressivas e a desenvolverem carcinoma invasivo.

O esquema a seguir mostra a evolução de um epitélio normal até o carcinoma invasivo. Na parte inferior e lateral direita, está cada fase da evolução vista à microscopia. As lesões/mutações genéticas estão sinalizadas abaixo do esquema (clique na foto para ampliar).


Adaptação nossa (Ilustração esquemática no canto superior esquerdo retirada de HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed; quatro imagens histopatológicas retiradas de http://pancreaticcancer2000.com/page1.htm)



Abaixo, imunohistoquímica para DUSP6, CDKN2A, TP53 e SMAD4.


(Furukawa T. et al. Distinct progression pathways involving the dysfunction of DUSP6/MKP-3 in pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas. Modern Pathology (2005) 18, 1034–1042)



Outros antígenos importantes na imunohistoquímica para câncer de pâncreas são o CA 19-9 e o CEA.


PLOIDIA

A aneuploidia e a tetraploidia têm sido relacionadas com estágios mais avançados do tumor e menor sobrevida. Além disso, em um estudo de Linder et al (1994), os tumores diplóides foram mais facilmente ressecados que os não diplóides.


PROGNÓSTICO

Infelizmente, o prognóstico é sombrio: a sobrevida em 5 anos é de 5%. O curso do carcinoma pancreático é tipicamente breve e progressivo. Apesar da tendência das lesões da cabeça do pâncreas para obstruir o sistema biliar, menos de 20% dos cânceres de pâncreas são ressecáveis no momento do diagnóstico.


REFERÊNCIAS

1 HRUBAN RH, IACOBUZIO-DONAHUE C. The Pancreas. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed.
2 http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=337
3 http://www.hpblondon.com/02_pancreas/02_3_p_cancer/files/page14_2.jpg
4 http://www.robertsreview.com/images/cancer_px/pancreatic_cancer.jpg
5 http://emedicine.medscape.com/article/280605-media
6 Chadha MK, et al. Anaplastic Pancreatic Carcinoma. A Case Report and Review of Literature. J Pancreas (Online) 2004; 5(6):512-515.
7 http://pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675(06)70049-3
8 http://pancreaticcancer2000.com/page1.htm
9 Furukawa T. et al. Distinct progression pathways involving the dysfunction of DUSP6/MKP-3 in pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas. Modern Pathology (2005) 18, 1034–1042.
10 Eskelinen M, et al. Relationship between DNA ploidy and survival in patients with exocrine pancreatic cancer. Pancreas. 1991;6:90-95.
11 Linder S, et al. Prognostic Significance of DNA Ploidy in Pancreatic Carcinoma. Pancreas. 1994 Nov;9(6):764-72.

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