MELANOMA CUTÂNEO

O melanoma é uma neoplasia originada de melanócitos, células da pele que produzem melanina. Essas células surgem a partir da crista neural e invadem a epiderme entre a 12ª e 14ª semanas de desenvolvimento embrionário.


Esquema mostra a disposição do melanócito entre as células da camada basal da pele
(Junqueira LCU, Carneiro J. Histologia básica. 10 ed. Guanabara Koogan, 2004).



Segundo o Instituto Nacional do Câncer, o melanoma representa apenas cerca de 4% dos cânceres de pele. Entretanto, é o mais agressivo e de maior letalidade. Para 2008, estavam previstos 2.950 casos novos em homens e 2.970 casos novos em mulheres.

Os principais fatores predisponentes são a exposição ao sol e os genes herdados (discutidos adiante). Os melanomas mais comumente surgem em áreas expostas ao sol, e os indivíduos de pele clara são mais susceptíveis que os de pele escura. Queimaduras pelo sol, história familiar de melanoma, nevo congênito, xeroderma pigmentoso e nevo displásico (este já possui atipias celulares e arquiteturais) são fatores de risco importantes para desenvolvimento de melanoma.



Macroscopia

O ABCDE do melanoma nos ajuda a perceber as características macroscópicas que diferenciam o melanoma do nevo melanocítico.

A – o melanoma é Assimétrico.

B – as Bordas são irregulares e geralmente chanfradas; não são lisas ou arredondadas como nos nevos melanocíticos.

C – a Cor não é uniforme (mostra-se em tons de preto, marrom, vermelho, azul escuro e cinza).

D – Diâmetro maior que 6 mm (a maioria é diagnosticada quando já possui 10 mm).

E – Evolução: mudanças na cor, forma, diâmetro, tamanho, superfície ou sintomas (principalmente dor e/ou prurido) de um nevo pré-existente.


Características do nevo melanocítico (esquerda), do melanoma (direita) e ABCD
(http://www.health-res.com/EX/08-04-03/Malignant_Melanoma.jpg)




Melanoma
(Lawley TJ, Yancey KB. Approach to the patient with a skin disorder. In: Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed.)




Melanoma
(http://andre.sasse.com/melanoma.htm)



Microscopia

As células do melanoma são consideravelmente maiores que os melanócitos normais ou que as células dos nevos melanocíticos. O núcleo é grande e de contorno irregular; a cromatina está aglomerada na periferia da membrana nuclear, e os nucléolos são eosinofílicos.


Melanoma. A, Lesão irregular do melanoma. B, Lesão ainda na fase de crescimento radial, com grupos de células entre epiderme e derme, e reação inflamatória da derme. C, Lesão na fase vertical, com agregados nodulares de células infiltrantes. D, Grande aumento, visualização de células do melanoma. A figura do canto mostra células de melanoma, em um linfonodo sentinela, coradas pelo HMB-45
(Lazar AJF, Murphy GF. The Skin. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed)



Importante para a compreensão da progressão do melanoma é a distinção entre os crescimentos radial e vertical. O crescimento radial do melanoma ocorre entre a epiderme e a derme superficial. Nesta fase, parece não haver potencial maligno. O lentigo maligno, que geralmente aparece como manchas indolentes em face de idosos, é um exemplo de lesão que permanece por décadas na fase de crescimento radial antes de metastizar.


Lentigo Maligno
(http://www.vienngoaikhoalaser.com/contents/products/lentigo_maligna__Mike_wydham___single_use_only.jpg)



Após um período imprevisível de tempo, o melanoma evolui para a fase de crescimento vertical. Nesta fase, o tumor cresce em direção à superfície da pele (geralmente ulcerando-a) e em direção à derme, atingindo camadas profundas e infiltrando vasos sanguíneos e linfáticos. Esta fase é anunciada pelo aparecimento de um nódulo e correlaciona-se com o desenvolvimento de células com potencial metastático. A profundidade de Breslow, distância entre a camada granular da epiderme e as células tumorais intradérmicas mais profundas, é um índice utilizado para estimar a probabilidade de metástases: quanto maior a profundidade, maior a possibilidade de haver metástases.


Profundidade de Breslow
(http://namesadecirurgia.blogspot.com/)



Imunoistoquímica

Os principais antígenos para os quais se realiza a imunoistoquímica são o HMB-45 e o S100.


Imunoistoquímica para HMB-45 utilizando diaminobenzidina (DAB) cromógeno. Nevo melanocítico com (A) e sem (B) contra-coloração pela hematoxilina. Melanoma com (C) e sem (D) contra-coloração pela hematoxilina. Notar a intensa reação citoplasmática no melanoma
(http://www.medscape.com/viewarticle/584387_3)




Imunoistoquímica em melanoma para S100
(http://www.nordiqc.org/Run-20-B3/Assessment/assessment-S100.htm)



Prognóstico

Se o melanoma for detectado e cirurgicamente removido em fase precoce, o prognóstico é bom. Nos países desenvolvidos, a sobrevida em cinco anos é de 73%; nos países em desenvolvimento, a sobrevida média é de 56%. A média mundial estimada é de 69%.

Determinantes de um prognóstico favorável são: profundidade do tumor menor que 1.7 mm (Breslow), pouca ou nenhuma mitose, localização na extremidade do corpo. A análise de linfonodos regionais também fornece informações a respeito do prognóstico. Invasão de linfonodos, mesmo que por um pequeno número de células (micrometástases), indica mal prognóstico.



Referências

1. Junqueira LCU, Carneiro J. Histologia básica. 10 ed. Guanabara Koogan, 2004
2. http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=335
3. Lazar AJF, Murphy GF. The Skin. In: KUMAR V. et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed.
4. http://www.health-res.com/EX/08-04-03/Malignant_Melanoma.jpg
5. Lawley TJ, Yancey KB. Approach to the patient with a skin disorder. In: Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed.
6. http://andre.sasse.com/melanoma.htm
7. http://www.vienngoaikhoalaser.com/contents/products/lentigo_maligna__Mike_wydham___single_use_only.jpg
8. http://namesadecirurgia.blogspot.com/
9. http://www.medscape.com/viewarticle/584387_3
10. http://www.nordiqc.org/Run-20-B3/Assessment/assessment-S100.htm