DOENÇA CELÍACA

Doença celíaca (espru celíaco, enteropatia sensível ao glúten) é uma afecção crônica caracterizada por impedimento da absorção de nutrientes por lesão da mucosa do intestino delgado (principalmente proximal); a retirada de gliadinas do trigo e proteínas de grãos semelhantes da dieta aumenta a absorção intestinal.
A doença é mais comum em populações caucasianas de ascendência européia, com prevalência estimanda de 0,5 a 1%
Sintomas clássicos são diarréia, flatulência, perda de peso e fadiga. Manifestações extra-intestinais de má absorção incluem anemia, sangramentos, osteopenia ou osteoporose, sintomas neurológicos, distúrbios hormonais, dermatite herpetiforme.
O diagnóstico definitivo baseia-se em documentação clínica da má absorção, demonstração da lesão intestinal em amostra do intestino delgado e melhora dos sintomas e da histologia da mucosa com a retirada do glúten da dieta.

PATOGENIA
Gliadinas são peptídeos  oriundos da digestão do glúten. Alguns peptídeos de gliadina induzem a produção de IL-15 em células epiteliais. A IL-15 ativa e estimula a proliferação de linfócitos intra-epiteliais CD8+, os quais são induzidos a expressar NKG2D. Esses linfócitos tornam-se citotóxicos e destroem enterócitos que expressem o  MIC-A (em resposta ao estresse) (NKG2D é receptor do MIC-A).
Alguns peptídeos de gliadina podem atravessar a barreira epitelial para então serem desamidizadas pela transglutaminase. O novo composto interage com HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 de células apresentadoras de antígenos. O complexo é então apresentado a linfócitos T CD4+ que produzem citocinas que contribuem para o dano tissular.

MACROSCOPIA
À endoscopia, a mucosa do intestino delgado  pode estar aplanada, escavada ou normal.

 Aplanamento das pregas duodenais na doença celíaca.
(http://www.celiacdiseasecenter.columbia.edu/C_Doctors/images/Fig04-Slide5.JPG)

MICROSCOPIA
Enterite difusa com atrofia ou perda total de vilosidades.
O epitélio de superfície mostra degeneração vacuolar, perda das microvilosidades da borda em escova e aumento dos linfócitos intra-epiteliais. Na lâmina própria podem ser vistos plasmócitos, linfócitos, macrófagos, eosinófilos e mastócitos em maior número.
As criptas podem se encontrar alongadas e tortuosas em razão da hiperplasia de suas células; a atividade mitótica está aumentada.
A perda de células nas vilosidades e o aumento nas criptas podem não alterar a espessura da mucosa.

A.Perda de vilosidades, infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria. B. Epitélio de superfície infiltrado por linfócitos T (núcleos marcados em T) comparados aos enterócitos (núcleos marcados em E).

Atrofia subtotal de vilosidades. (http://www.pathology-india.com/ce2.JPG)

Vilosidades normais em paciente após 4 semanas de dieta livre de glúten. (http://www.pathology-india.com/ce3.JPG)

ESTADIAMENTO
Classificação de Marsh modificada.

 LIE/100 E, linfócitos intraepiteliais por 100 enterócitos.

Tipo 0: Normal, DC improvável.
tipo 1: Visto em pacientes em dieta sem glúten (sugerindo ingestão mínima de glúten ou gliadina), pacientes com dermatite herpetiforme, familiares de pacientes com DC.
Tipo 2: Muito raro, visto em alguns pacientes com dermatite herpetiforme.
Tipo 3: Mudanças vistas em DC sintomática.
( Marsh 1995 and Oberhuber 1999)

GENÉTICA
Fatores do hospedeiro incluem o alelo de classe II HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, polimorfismos em genes reguladores imunes como os produtores de IL-2, IL-21, CCR3, e SH2B3, e genes determinadores da polaridade epitelial. A doença celíaca está associada a doenças imunes como diabetes tipo 1, tireoidite e síndrome de Sjögren. Relaciona-se também com ataxia, autismo, depressão, formas de epilepsia, nefropatia por IgA, síndrome de Down e síndrome de Turner.

PROGNÓSTICO
Pacientes com dieta livre de glúten geralmente permanecem bem. Entretanto, existe um risco a longo prazo (principalmente se houver ingestão de glúten) aumentado para neoplasias como carcinoma de células escamosas do esôfago, adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma não-Hodgkin (principalmente linfoma de células T associado a enteropatia). Pode-se administrar corticóides em caso de doença refratária.

REFERÊNCIAS
1.Liu C, Crawford JM. O Trato Gastrointestinal. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e 2.Cotran patologia – bases patológicas das doenças. 7 ed. Elsevier, 2005.
2.Turner JR. The gastrointestinal tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 8 ed. Elsevier, 2010.
3.http://emedicine.medscape.com/article/171805-overview
4.http://www.celiacdiseasecenter.columbia.edu/C_Doctors/C06-Endoscopy.htm
5.http://www.studentconsult.com
6.http://surgpathcriteria.stanford.edu/gi/celiac-disease/marsh.html
7.http://www.histopathology-india.net/Celiac.htm

Rafael Machado Mendes
Acadêmico de Medicina da UFC
Membro da Liga de Patologia da UFC